АНКЕТА КЛИЕНТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА1
заполняется впервые
| изменение анкетных данных
| СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
| Полное наименование на русском языке (с указанием организационно-правовой формы):
|
| Сокращенное наименование на русском языке:
|
| Полное наименование на иностранном языке:
|
| Сокращенное наименование на иностранном языке:
|
| КИО (код иностранной организации) (при наличии):
|
| КПП (код причины постановки на учет):
|
| БИК:
|
| Сведения о платежном поручении на периодический перевод денежных средств на счет или адрес, зарегистрированный в США:
| ДА, платежное поручение на периодический перевод денежных средств на счет или адрес, зарегистрированный в США, предоставлено или есть намерения его предоставить
| НЕТ
|
| Сведения о государственной регистрации Клиента резидента РФ, зарегистрированного до 01.07.2002:
| Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации
|
| наименование регистрирующего органа:
|
| рег. номер:
|
| дата регистрации:
|
|
| Сведения о государственной регистрации Клиента резидента РФ, зарегистрированного или внесенного в ЕГРЮЛ после 01.07.2002:
| Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации
|
| наименование регистрирующего органа:
|
| основной государственный регистрационный номер:
|
| дата регистрации/внесения записи в ЕГРЮЛ:
|
|
| Сведения о государственной регистрации Клиента нерезидента РФ:
| Клиент зарегистрирован в США?
| ДА
| НЕТ
| Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации
|
| наименование регистрирующего органа:
|
| рег. номер:
|
| дата регистрации:
|
|
| Адреса с указанием почтового индекса, страны, субъекта, района, населенного пункта, улицы, дома, корпуса (строения, владения), квартиры (офиса):
| Хотя бы один из указанных ниже адресов является адресом в США:
| ДА
| НЕТ
| Место нахождения (фактический адрес):
|
| Почтовый адрес:
|
|
| Коды форм федерального государственного статистического наблюдения:
| ОКПО:
|
| ОКВЭД:
|
| ОКФС:
|
| ОКОПФ:
|
| ОКАТО:
|
| ОКТМО:
|
| ОКОГУ:
|
|
|
|
| Средства связи:
| Хотя бы одно из указанных ниже средств связи зарегистрировано в США:
| ДА
| НЕТ
|
| номер(а) телефонов с указанием международного и междугородного кода
|
| адрес(а) электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ2
| выгодоприобретатели отсутствуют
| выгодоприобретатели имеются
|
| СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ УЧАСТНИКОВ (АКЦИОНЕРОВ) КЛИЕНТА (указываются акционеры/участники, владеющие более 20% уставного капитала на дату подписания анкеты)
| №
| Ф.И.О. (если иное не вытекает из закона или национального обычая)/Наименование (полное и сокращенное)
| Сведения о документе, удостоверяющем личность – для физ. лиц (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа)/место и дата государственной регистрации – для юр. лиц, ОГРН/ИНН (для юр. лиц – резидентов), регистрационный номер/КИО (для юр. лиц-нерезидентов)
| Доля участника (акционера) в уставном капитале (%)
| 1
|
|
|
| 2
|
|
|
| 3
|
|
|
|
| СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО КОНТРОЛИРУЮЩИХ КЛИЕНТА-РЕЗИДЕНТА РФ3
| Контролируется ли более 90 % акций (долей) уставного капитала Клиента прямо или косвенно Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства – члена Таможенного союза, не имеющими при этом одновременно с гражданством Российской Федерации:
гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства – Члена Таможенного союза);
вид на жительство в иностранном государстве?
| ДА
| НЕТ
|
| ИНФОРМАЦИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ – ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ4 которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом, либо имеют возможность контролировать действия клиента
| №
| Ф.И.О. (если иное не вытекает из закона или национального обычая)/гражданство/дата рождения
| Сведения о документе, удостоверяющем личность/ данные миграционной карты/документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации/ИНН (при наличии)
| Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
| 1
|
|
|
| 2
|
|
|
| 3
|
|
|
|
| ЦЕЛИ УСТАНОВЛЕНИЯ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ХАРАКТЕР ДЕЛОВЫХ ОТНОШЕНИЙ:
|
Долгосрочные отношения спекулятивный характер сделок
| Долгосрочные отношения инвестиционный характер сделок
|
| Разовые целевые операции
| Иное (просьба указать):
|
|
|
| СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ, УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA
| 1
| Юридическое лицо учреждено в соответствии с законодательством США5:
|
| ДА, является (укажите ИНН США (EIN) и предоставьте форму W-9)*6:
|
|
| Определенный налогоплательщик США (Specified US person)7
| Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA (not a Specified US person)
|
| НЕТ, не является. В случае ответа НЕТ, пожалуйста, перейдите к Вопросу 2, 3 и 4
| 2
| Юридическое лицо является налоговым резидентом РФ:
|
| ДА, является (укажите ИНН при наличии)
|
|
| НЕТ, не является
|
| 3
| Страны, налоговым резидентом которых (за исключением США и РФ) является Клиент (с указанием ИНН или аналога):
|
|
| 4
| Юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом (FFI) 8:
|
| ДА, является. В случае ответа ДА, пожалуйста, перейдите к Вопросу 5
|
| .НЕТ, не является. В случае ответа НЕТ, пожалуйста, перейдите к Вопросу 6
| | |