Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Скачать 1.5 Mb.
|
| МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ – это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений. В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, так как только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (амбулаторная карта пациента) – это важнейший первичный учетный документ, предназначенный для фиксации наблюдений за состоянием пациента до лечения и после, служит основой для дальнейших врачебных действий. Если возникают вопросы, медицинского или юридического характера, тут проявляется другая сторона истории болезни пациента. Она становится юридическим документом, на основании которого формируется представление о том или ином пациенте, о процессе его лечения, о действиях и даже о намерениях врача в ходе лечебно-диагностического процесса. Именно такое комплексное представление об истории болезни и должно формироваться у любого студента медицинского ВУЗа, который только начинает познавать клиническую медицину. Наверняка любой учащийся знает, насколько сложным, порой, является процесс написания и ведения истории болезни того или иного пациента. Причем, самый простой этап при ее написании – это опрос пациента. А вот самый сложный – это обоснование диагноза и план лечения. Стоматологические истории болезни имеют ряд отличительных особенностей от общепринятой схемы составления истории болезни больного общесоматического профиля. Хотя, конечно, чтобы составить стоматологическую историю болезни, обязательно необходимо знать общие принципы ее составления. Учитывая собственный опыт и те сложности, которые возникают у студентов, составляющих учебные истории болезни, необходимо дать ряд рекомендаций, где пошагово и подробно описаны все особенности составления историй болезни стоматологических пациентов. Порядок заполнения истории болезни (амбулаторная карта) при ортопедическом лечении пациентов Фамилия Имя Отчество (пациента). Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др.. Жалобы на парафункции жевательных мышц (есть ли привычка кусать губы или сжимать зубы во время просмотра фильма, чтения книг или работы, есть ли привычка скрежетать зубами, жалобы со стороны жевательных мышц (боли, утомляемость)). Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?). Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность. Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок. Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти. Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации. Объективные данные
Осмотр СОПР: цвети и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков. Обследования зубов и зубных рядов: -состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов); -состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов); -состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов; -состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам) Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый. Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов. Состояние беззубых челюстей: классификация: верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер, ), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман ); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей. Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка. Дополнительные методы обследования:
ДИАГНОЗ – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения. Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стертость; травма -- острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова). .3) полное адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле. План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта). План ортопедического лечения:
Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя. Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др. Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами. Перечень практических навыков: в результате проведенных теоретических и практических занятий студент должен знать: - основы состояния и функционирования зубочелюстной системы в норме и при патологии; - методы обследования пациентов, диагностики, планирования ортопедического лечения с использованием различных конструкций несъемных и съемных зубных протезов; - принципы диагностики и ортопедического лечения патологии твердых тканей зубов и дефектов зубных рядов несъемными зубными протезами; - принципы диагностики и ортопедического лечения при дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов съемными зубными протезами; - особенности ортопедического лечения взрослых пациентов с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы, при приобретенных дефектах челюстно-лицевой области; - методики выявления, устранения и профилактики возможных осложнений при пользовании несъемными и съемными зубными протезами; - технологии и последовательность проведения лабораторных этапов изготовления различных конструкций несъемных и съемных зубных протезов. студент должен уметь: 1. Оформлять документацию первичного стоматологического пациента; 2. Проводить опрос (жалобы, анамнез); 3. Обследовать пациента: -осмотр, пальпация мягких тканей лица и костной основы, пальпация ВНЧС; -определение высоты нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя; -определения вида прикуса; оценка состояния зубных протезов; -зондирование зубов; -определение степени подвижности зубов; -определение подвижности, податливости и болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта; 4. Формулировать диагноза; 5. Проводить снятие искусственных коронок; 6. Препарировать зубы под искусственные коронки: -штампованные; -пластмассовые; 7. Получать анатомические оттиски: -альгинатными массами; -силиконовыми массами (двухслойные); 8. Изготавливать гипсовые модели челюстей; 9. Изготавливать восковые базисы с окклюзионными валиками; 10. Изготавливать временные пластмассовые коронки клиническим методом; 11. Препарировать полости зуба под вкладки; 12. Подготавливать корни зубов под штифтовые конструкции; 13. Моделировать восковые композиции: -вкладки; -культевой штифтовой вкладки; 14. Определять центральную окклюзию; 15. Припасовывать: -культевые штифтовые вкладки; -искусственные коронки; -мостовидные протезы (паянные, металлокерамические, металлопластмассовые); 16. Фиксировать на цемент: -культевые штифтовые вкладки; -искусственные коронки; -мостовидные протезы; 17. Проверять конструкции съемных протезов; 18. Припасовывать и накладывать съемные протезы; 19. Проводить коррекцию съемных протезов; 20. Проводить починку съемных протезов; 21. Определять степень атрофии альвеолярных отростков; 22. Изготавливать индивидуальные ложки; 23. Проводить припасовку индивидуальных ложек по Гербсту; 24. Получать функциональные слепки; 25. Определять центральное соотношение челюстей; 26. Проводить параллелометрию на диагностических моделей при изготовлении шинирующих конструкций; 27. Припасовывать литой каркас бюгельного протеза; 28. Проводить избирательное пришлифовывание зубов; 29. Шинировать с помощью риббонда; 30. Восстанавливать коронковую часть зуба при помощи анкерного штифта. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИЙ Образец заполнения истории болезни (амбулаторная карта) Фамилия И.О. Иванов В.П. Год рождения. 1991. Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики. Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса. Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий. Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет. Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены. Объективные данные
Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме. Обследования зубов и зубных рядов: - интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм. - пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное. Зубы не подвижны, перкуссия зондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5. Вид прикуса: фиксированный, прямой. Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет. Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме. Дополнительные методы обследования:
или по И.М. Оксману
Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману. ДИАГНОЗ – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксиану. План подготовки полости рта к протезированию не проводили. План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб. ДНЕВНИК
Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года. Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%). Пациенту В.П. Иванову 1991года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе. Образец заполнения листка ежедневного учета врача стоматолога-ортопеда (форма № 039 «У») За____________________месяц 20 год.
Образец отчета производственной практики по ортопедической стоматологии
Санитарно-просветительная работа студентов-стоматологов IV курса среди населения 1. Во время прохождения производственной практики студент обязан провести следующие работы по санитарному просвещению: а) ознакомиться с постановкой санитарно-просветительной работы в лечебном учрежде нии; б) прочитать два доклада и провести четыре беседы вне стоматологического учреждения;
Примерная тематика лекций по санитарно-просветительной работе студентов
10.Предупреждение деформаций зубочелюстной системы. 11. Влияние алкоголя на заболевание зубов и органов полости рта. Индивидуальное задание для студентов IV курса (УИРС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | В федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |