Утверждено


Скачать 332.02 Kb.
НазваниеУтверждено
страница6/6
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
1   2   3   4   5   6

Приложение 2



Инструкция по заполнению Анкеты по классификации клиентов по FATCA
Анкета по классификации клиентов по FATCA заполняется всеми новыми клиентами – физическими лицами.

Анкета заполняется на бумажном носителе.

Анкета распечатывается совместно с «Согласием» на предоставление информации в IRS (если применимо).

Анкета заполняется на основании документов, указанных в инструкции к заполнению. К Анкете должны быть приложены подлинники и (или) копии указанных документов, сверенные с оригиналом.

Если клиентом заполнены пункты 5, 6, 7, 8, 9, 10 Анкеты с отметкой «нет» и в п. 2, 3, 4 указан адрес не в США, клиент не предоставляет никаких документов и не подписывает согласие на предоставление информации в IRS.

Форма Анкеты и порядок ее заполнения размещены на сайте Банка (www.gebank.ru) и на информационных стендах в операционных (дополнительных, кредитно-кассовых) офисах Банка.




Правила заполнения

Документальное подтверждение

1

Полностью ФИО

Паспорт

2

Указать страну, город (населенный пункт)

Паспорт
Если клиент родился в США, но не является гражданином США, необходимо предоставить (на выбор):

- свидетельство об утрате гражданства США (по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США);

- письменные объяснения в отношении отсутствия гражданства в США (указание причины, по которой не было получено гражданство США по рождению).

3

Указать полный адрес с почтовым индексом

Со слов клиента

4

Указать полный адрес с почтовым индексом

Паспорт или иной документ

5

Если ответ «Да», указать государство

Паспорт гражданина иностранного государства

6




Паспорт гражданина США

7

Если ответ «Да», указать TIN клиента

или

Если ответ «Нет», но при этом хотя бы в одном из пунктов 6, 8, 10 стоит отметка «Да» или в пунктах 3, 4 указан адрес США

  • Копия свидетельства TIN (при наличии)

  • Подписать согласие на передачу информации в IRS

8

Если ответ «да», указать номер карты

United States Permanent Resident Card (Грин-карта).

9

Заполняется, если этот телефонный номер единственный и других нет

Со слов клиента

10

Если ответ «да», то указать номер доверенности

Доверенное лицо заполняет собственную Анкету и подписывает Согласие на предоставление информации в IRS


Анкета по классификации клиентов – физ. лиц по FATCA /

Questionnaire for FATCA Classification of Individual Clients


АОбщая информация о клиенте / General Information of the Client

1. ФИО клиента / Client’s Full name:










Surname/ Given names:






Укажите в этом поле Ваши фамилию и имя на английском языке, если вы являетесь налогоплательщиком и/или резидентом США, please specify your full name in English here, if you are U.S. taxpayer and/or U.S. Resident

2. Место рождения / Place of birth:







Страна, город / country, city

3. Адрес проживания / Registration address:







Индекс, страна, город, улица, дом, квартира / ZIP code, county, city, street, building, apartment

4. Адрес регистрации / Registration address:







Индекс, страна, город, улица, дом, квартира / ZIP code, county, city, street, building, apartment

Address:






Укажите в этом поле Ваш адрес на английском языке, если Вы являетесь налогоплательщиком и/или резидентом США / your address in English, if you are U.S. taxpayer and / or U.S. resident

5. Имеете ли Вы двойное гражданство? / Do you have a dual nationality

¨ Да / Yes

Укажите государства / please, specify the states



¨ Нет / No

6. Являетесь ли Вы гражданином США? / Are you U.S. citizen?

¨ Да / Yes

¨ Нет / No

7. Являетесь ли Вы налогоплательщиком США? / Are you U.S. taxpayer?

¨ Да / Yes

TIN (Taxpayer Identification Numbers):



¨ Нет / No

8. Являетесь ли Вы обладателем United States Permanent Resident Card (карточка лица, постоянно проживающего в США) / Do you have the United States Permanent Resident Card?

¨ Да / Yes

¨ Нет / No

9. Являетесь ли Вы обладателем телефонного номера, предоставленного оператором связи США? / Do you have a phone number, provided by any U.S. communication service provider?

¨ Да / Yes

Номер телефона / Phone number:



¨ Нет / No

10. Предоставляете ли Вы доверенность на пользование счетом 3-ему лицу, которое является налогоплательщиком США? / Do you authorize any third party, who is U.S. taxpayer, to use your account?

¨ Да / Yes

Номер доверенности / Power of Attorney №



¨ Нет / No

Б – Подтверждение достоверности переданной информации и соглашение о ее передаче / Confirmation that this information is true and accurate. Your consent to the reporting of this

Я подтверждаю, что / I confirm that:




¨ Информация, переданная в этой анкете является точной и правдивой. / The information presented in this Questionnaire is true and accurate.

¨ Я обязуюсь при возникновении любых изменений в переданной информации сообщить об этом банку в течении 15 рабочих дней с даты ее изменения. / In case of any changes in the information, I shall inform the Bank within 15 business days after any changes occur.

Запрос согласия на передачу информации в IRS* мной / I receiver / did not receive a request for my consent to the reporting of information to IRS*




Получен / не получен / received / did not receive

Подпись клиента / Client’s signature

Дата заполнения / Date of the Questionnaire




*П. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 июня 2014 года N 173-ФЗ «ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФИНАНСОВЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИНОСТРАННЫМИ ГРАЖДАНАМИ И ЮРИДИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ И ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМИ СИЛУ ОТДЕЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ АКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ». / P. 4 of Article 2 of Federal Law dated June 28, 2014 N 173-FZ “On special aspects of financial operations with foreign citizens and legal entities, On amendments in the Civil Code of the Russian Federation, and On recognizing certain provisions of the Russian Federation regulatory documents as inoperative”.


Согласие на передачу Банком информации предусмотренной

налоговым законодательством США в отношении Клиента
Уважаемый ________________________!
Сообщаем Вам, что в результате осуществления процедур, предусмотренных ОАО «Газэнергобанк» (далее – Банк), Вы, _________________________________________, относитесь к категории налогоплательщика по законодательству США.

Настоящим Банк, руководствуясь пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28 июня 2014 года N 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее - Закон) просит Вас письменно сообщить нашему Банку о согласии / несогласии на передачу нашим Банком налоговому органу США и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным налоговым органом США на удержание иностранных налогов и сборов, информации предусмотренной налоговым законодательством США в отношении Вас и совершаемых Вами операциях.

Согласие на передачу информации или отказ в передаче информации могут быть предоставлены Вами в течение пятнадцати рабочих дней со дня передачи Вам настоящего запроса.

Информируем Вас о том, что согласно пункту 6 статьи 2 Закона, предоставленное согласие будет являться также согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти Российской Федерации, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти Российской Федерации, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов.
Dear ________________________,

Please be informed that in accordance with the results of procedures, envisaged by «Gazenergobank» (the “Bank”), you, _________________________________________, are classified as U.S. taxpayer.

Hereby, “Gazenergobank”, in accordance with p. 4 of Article 2 of Federal Law dated June 28, 2014 N 173-FZ “On special aspects of financial operations with foreign citizens and legal entities, on amendments in the Civil Code of the Russian Federation, and on recognizing certain provisions of the Russian Federation regulatory documents as inoperative” (“Law”), is asking you to provide our Bank with your written consent / non-consent to the reporting of information related to you and your transactions which will be provided by our Bank to the U.S. tax authorities (IRS) and (or) any foreign tax agencies, authorized by the U.S. tax authorities (IRS) for withholding of any foreign taxes and duties, as provided by the tax regulations of the United States.

You can provide your consent to the reporting of this information or your refusal within fifteen business days after this request was submitted to you.

Please be informed that in accordance with paragraph 6 of Article 2 of the Law, your consent will also represent your consent to the reporting of such information to the Central Bank of the Russian Federation, federal executive body of the Russian Federation, authorized to perform the function, focused on the prevention of money-laundering and the financing of terrorism, and the federal executive body of the Russian Federation, authorized to executive control and supervision in the sphere of taxes and dities collection.
________________________ ________________________
«___» _________________ 20__г.

Отметка клиента о получении / Client’s acknowledgement of receipt:
Получение запроса подтверждаю / I confirm the receipt of request
________________________ ________________________
«___» _________________ 20__г.
Отметка клиента о предоставлении/не предоставлении согласия / Clients acknowledgement of consent / non-consent:
Согласие на предоставление информации / __________________________________________________

Consent to the reporting of information предоставляю / не предоставляю / is provided / not provided

________________________ ________________________
«___» _________________ 20__г.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Утверждено iconУтверждено утверждено
Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение средняя общеобразовательная школа №20 г. Сочи организована в 1936 году. Руководит...

Утверждено iconВ московском энергетическом институте (техническом университете)
Российской Федерации (утверждено постановлением Правительства, РФ от 14. 02. 2008 г. №71), на основании Положения о курсовых экзаменах...

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено утверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено icon«Утверждено»

Утверждено iconУтверждено

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск