Приказ от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10 об использовании форм актов проверки федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
Скачать 1.35 Mb.
|
(ФИО) _______________ (подпись) МП Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена: ___________________________________________________________________________ (ФИО) _______________ (подпись) ___________________________________________________________________________ (ФИО) _______________ (подпись) ___________________________________________________________________________ (ФИО) _______________ (подпись) Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю соискателя лицензии ___________________________________________________________________________ (ФИО) _______________ (подпись) По результатам проверки даны предписания об устранении выявленных нарушений ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N ________ от _____________ Акт составлен: г. __________ "__" ___________ 20__ г. ___ ч ___ мин. Приложение N 8 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10 (образец заполнения) Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) город ____________ город _____________________ "__" _______________ 20__ г. "__" ________________ 20__ г. _________ ч _________ мин. ____________ ч _________ мин. Место, дата и время начала Место, дата и время окончания мероприятия мероприятия Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в составе: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ на основании приказа Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___________ проведена проверка юридического лица (индивидуального предпринимателя) по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности (см. пп. 1.4 п. 1). При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) В процессе проверки было установлено: 1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе). 1.1. Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.2. Учредительные документы (для юридического лица) или документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.3. Местонахождение (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и телефон: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.4. Адреса и телефоны мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.5. Ф.И.О. руководителя организации; документ, подтверждающий его полномочия: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.6. Данные свидетельства о государственной регистрации (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.7. Данные свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля 2002 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.8. Данные свидетельства о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 01.01.2004 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.9. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (номер, серия, кем и когда выдано, адрес, ИНН): __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.10. Действующая лицензии (N, сроки действия, кем выдана): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.11. Перечень видов медицинской техники: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Соблюдение соискателем лицензии требований нормативной, технической и эксплуатационной документации на обслуживание медицинской техники. 2.1. Документация: - нормативная (N, наименование) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - техническая (N, наименование) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - эксплуатационная (N, наименование) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2.2. Документы по контролю качества комплектующих изделий и запасных частей: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и средств измерений, необходимых для осуществления технического обслуживания и соответствующих требованиям к их поверке, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений". 3.1. Помещения: - площадь ремонтного участка ______________________________________________ - места хранения комплектующих изделий и запасных частей __________________ ___________________________________________________________________________ - оборудованные рабочие места _____________________________________________ 3.2. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования зданий, помещений (наименование, N, срок действия): - свидетельство о государственной регистрации права _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - договор аренды нежилого помещения _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - договор субаренды нежилого помещения ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.3. Оборудование, необходимое для осуществления технического обслуживания медицинской техники: - технологическое (наименование, заводской N) (если имеется) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - испытательное (наименование, заводской N) (если имеется) ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - средства измерений (наименование, заводской N) __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.4. Документы, свидетельствующие о поверке средств измерений в соответствии с требованиями статей 13 и 17 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (N, срок действия): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.5. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования: - выписка из основных средств (дата, инвентарные N) _______________________ - договор аренды оборудования (N, срок действия) __________________________ ___________________________________________________________________________ - кассовые и товарные чеки, товарные накладные и счета-фактуры на приобретение оборудования (N, дата) _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.6. Акты проведенных ранее проверок санитарно-эпидемиологической, противопожарной служб (N, дата): __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Наличие у соискателя лицензии специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники, имеющих высшее или среднее профессиональное (техническое) образование, стаж работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в соответствии с видами обслуживаемой медицинской техники. 4.1. Численность сотрудников (общее количество) ___________________________ 4.2. Количество сотрудников, занятых в процессе технического обслуживания ___________________________________________________________________________ 4.3. Наличие функционально-должностных инструкций да/нет __________________ 4.4. Специалисты, ответственные за техническое обслуживание медицинской техники: - Ф.И.О. __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - должность _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - приказ о назначении ответственным за техническое обслуживание (N, дата): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - документ о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании (N, дата, кем выдан, квалификация): _______________________________________ ___________________________________________________________________________ |
Похожие:
 | Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Собрание законодательства... | | Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного... |
 | Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому,... | | Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому,... |
| Российской Федерации от 19. 06. 2012 n 614) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" государственная... | | В соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 25. 01. 2010 №6 направляем информацию о результатах... |
| Территориальный орган федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по челябинской области | | Приказ Федеральной службы по надзору в сфере транспорта от 3 сентября 2013 г. N ак-966фс |
| И атомному надзору приказ от 27 марта 2008 г. N 182 о внесении изменений и дополнений в приказ Федеральной службы | |