К Регламенту депозитарного
Скачать 1.06 Mb.
|
| | Первое оформление Анкеты | | Внесение изменений |
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА - ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА
К депозитарному (междепозитарному) договору № _____________ от «___» ____________ 20__ г.
| Клиент (Наименование юр.лица/ФИО) | | |||||||||||||||||
| Фамилия Имя Отчество Представителя Клиента | | |||||||||||||||||
| Занимаемая должность | | Действует на основании | Устава / Доверенности (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
| Данные Доверенности | № | Дата выдачи | | Действительна до / Срок полномочий по Уставу до | | |||||||||||||
| Дата рождения | | Место рождения | | |||||||||||||||
| Гражданство | | | | ИНН | | |||||||||||||
| Гражданство иных государств* | ||||||||||||||||||
| Данные о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||||||
| Вид документа | | Серия | | Номер | | Код подразделения | | |||||||||||
| Дата выдачи | | Орган, выдавший документ | | |||||||||||||||
| Адрес регистрации (адрес места жительства): | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | ||||||||||||||||||
| Почтовый адрес (адрес места пребывания): | ||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | ||||||||||||||||||
| Номер телефона ( с кодом) | | Факс | | | | |||||||||||||
| Данные миграционной карты: | | Данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ | | |||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо гражданином США либо лицом, не имеющим официально оформленного гражданства США, но родившимся в США, либо лицом, у которого один (или оба) из родителей проживали в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет либо постоянным резидентом США (лицом, имеющим вид на жительство в США (Green Card) либо а также лицом, которое пребывало в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение трех предшествующих лет. да, являюсь** нет, не являюсь **В случае если, физическое лицо является гражданином США, либо постоянным резидентом США, необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления физическим лицом в срок, не превышающий 15 рабочих дней дополнительную информацию, позволяющую идентифицировать его в качестве налогоплательщика США. да, согласен нет, не согласен | ||||||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо: 1) иностранным публичным должностным лицом; 2) должностным лицом публичной международной организации; 3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации 4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты. да, являюсь нет, не являюсь В случае положительного ответа укажите: Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________ Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________ | ||||||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо должностным лицом публичной международной организации либо лица, замещающего (занимающего) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации да, являюсь нет, не являюсь | ||||||||||||||||||
* для лиц, имеющих более одного гражданства
Физическое лицо, выражает и подтверждает своей подписью согласие на обработку ООО "БК РЕГИОН", 119049, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2 (далее - Оператор) всех указанных в настоящей Анкете персональных данных (в соответствии с ФЗ «О персональных данных» N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.), в том числе, на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, трансграничную передачу, а также на распространение (передачу) таких персональных данных третьим лицам при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке.
Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней.
Согласие дается мною для целей осуществления Оператором любых прав и обязанностей, предусмотренных его внутренними документами, надлежащего выполнения обязанностей, предусмотренных Законодательством Российской Федерации, в том числе актов федеральных органов власти, Банка России, а также гражданско-правовыми договорами (соглашения о брокерском обслуживании, депозитарного договора, и иные договора).
Настоящее согласие дается бессрочно. Согласие может быть отозвано путем направления письменного уведомления Оператору в свободной форме.
Любая получаемая от Вас информация рассматривается нами как непредназначенная для публичного доступа, и в связи с этим мы будем прилагать все разумные и необходимые усилия для предотвращения незаконного распространения данной информации третьим лицам.
Настоящим Вы соглашаетесь и подтверждаете, что предоставленная в настоящей Анкете (или иным образом по нашему запросу) информация является достоверной и полной и, в этой связи, соглашаетесь нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительных документов. Вы обязуетесь своевременно уведомлять ООО «БК РЕГИОН» о любых изменениях в такой информации.
| Образец личной подписи Представителя Клиента: | ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ Должность, ФИО (полностью) СОБСТВЕННОРУЧНО |
Дата заполнения Анкеты: «___»__________________ 20____ г.
| Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН» | |||||
| Анкета принята | | Данные, указанные в Анкете проверены | Подпись | | / / |
Ответственный сотрудник:
| Анкета принята | | | Подпись | _____________ | /_______________/ |
Форма №16| | Первое оформление Анкеты | | Внесение изменений |
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
К депозитарному (междепозитарному) договору № _____________ от «___» ____________ 20__ г.
| Клиент (Наименование юр.лица) | | |||||||||||
| 1. Полное фирменное наименование Выгодоприобретателя Клиента | ||||||||||||
| на русском языке | | |||||||||||
| на иностранном языке | | |||||||||||
| 2. Сокращенное фирменное наименование Выгодоприобретателя Клиента | ||||||||||||
| на русском языке | | |||||||||||
| на иностранном языке | | |||||||||||
| 3. Сведения о регистрации для иностранных юридических лиц и российских юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.) | Регистрационный номер | | Дата регистрации | | ||||||||
| Страна регистрации для нерезидента | | Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию | | |||||||||
| Сведения о государственной регистрации | ОГРН | | Дата регистрации | | ||||||||
| Орган, присвоивший ОГРН | | Серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию | | |||||||||
| 4. Место нахождения/ адрес в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ) | | |||||||||||
| 5. Почтовый адрес | | |||||||||||
| 6. Реквизиты для связи | Телефон | | Факс | | ||||||||
| Эл.адрес | | Конт. лицо | | |||||||||
| 7. Сведения об учете в налоговом органе | ИНН | | КПП | | ||||||||
| КИО (для иностранных юридических лиц) | | |||||||||||
| 8. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения | ОКПО | | ОКАТО | | ||||||||
| ОКВЭД | | ОКФС | | |||||||||
| 10. Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операций (номер, дата выдачи, выдавший орган, вид деятельности): | ||||||||||||
| | ||||||||||||
| ||||||||||||
| | ||||||||||||
| 12. Сведения о наличии в составе учредителей (участников) юридического лица одного или нескольких налогоплательщиков США (граждан США, постоянных резидентов США или юридического/юридических лиц, местом учреждения которых является США) с прямым либо косвенным владением 10 и более процентов долей в его уставном капитале: да, имеются нет, не имеются | ||||||||||||
| *13. В случае если, юридическое лицо является американским юридическим лицом необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления юридическим лицом в срок, не превышающий 15 рабочих дней, дополнительную информацию, позволяющую идентифицировать его в качестве налогоплательщика США да, согласно нет, не согласно | ||||||||||||
| 14. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества: | ||||||||||||
| | ||||||||||||
| 15. Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица при проведение операций с денежными средствами и иным имуществом: Агентский договор №_____________________________________________от_______________________________ Договор поручения №_____________________________________________от______________________________ Договор комиссии №_____________________________________________от________________________________ Договор доверительного управления №___________________________от_________________________________ Иное:_____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||
| 16.** Код присвоенный на IRS (Internal Revenue Service) - GIIN (Global Intermediary Identification Number): Статус участника FATCA (Financial Institution's FATCA classification): | ||||||||||||
* для лиц, являющихся юридическими лицами, местом учреждения которых является США
** для организаций финансового рынка в рамках Федерального закона №173-ФЗ от 28 июня 2014г. «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (кредитная организация, страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни, профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющий по договору доверительного управления имуществом, негосударственный пенсионный фонд, акционерный инвестиционный фонд, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, клиринговая организация
______________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
Дата заполнения Анкеты: «___»_______20___г. заполнившего Анкету (полностью собственноручно)
| Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН» | |||||||||||
| | |||||||||||
| Анкета принята | | Данные, указанные в Анкете проверены | Подпись | _____________ | /_______________/ | ||||||
| | | | | | | | | | | | |
Ответственный сотрудник:
| Анкета принята | | | Подпись | _____________ | /_______________/ | ||||||
| | | | | | | | | | | | |
Форма №17
| | Первое оформление Анкеты | | Внесение изменений |
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
К депозитарному (междепозитарному) договору № _____________ от «___» ____________ 20__ г.
| Клиент (Наименование юр.лица) | | ||||||||||||||
| Фамилия Имя Отчество Выгодоприобретателя Клиента | | ||||||||||||||
| Дата рождения | | Гражданство | | ИНН | | ||||||||||
| Гражданство иных государств* | |||||||||||||||
| Данные о документе, удостоверяющем личность: | |||||||||||||||
| Вид документа | | Серия | | Номер | | Код подразделения | | ||||||||
| Дата выдачи | | Орган, выдавший документ | | ||||||||||||
| Адрес регистрации (адрес места жительства): | |||||||||||||||
| | |||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | |||||||||||||||
| Почтовый адрес (адрес места пребывания): | |||||||||||||||
| | |||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | |||||||||||||||
| Данные миграционной карты: | | Данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ | | ||||||||||||
| | |||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо гражданином США либо лицом, не имеющим официально оформленного гражданства США, но родившимся в США, либо лицом, у которого один (или оба) из родителей проживали в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет либо постоянным резидентом США (лицом, имеющим вид на жительство в США (Green Card) либо а также лицом, которое пребывало в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение трех предшествующих лет. да, являюсь** нет, не являюсь ** В случае если, физическое лицо является гражданином США, либо постоянным резидентом США, необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления клиентом в срок, не превышающий 15 рабочих дней дополнительной информации, позволяющей идентифицировать его в качестве налогоплательщика США. да, согласен нет, не согласен | |||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо: 1) иностранным публичным должностным лицом; 2) должностным лицом публичной международной организации; 3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации 4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты. да, являюсь нет, не являюсь В случае положительного ответа укажите: Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________ Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________ | |||||||||||||||
| | |||||||||||||||
| Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица при проведение операций с денежными средствами и иным имуществом: Агентский договор №__________________________________________________от___________________________________________________ Договор поручения №__________________________________________________от___________________________________________________ Договор комиссии №__________________________________________________от____________________________________________________ Договор доверительного управления №_________________________________от_____________________________________________ Иное:__________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||
* для лиц, имеющих более одного гражданства
______________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
Дата заполнения Анкеты: «___»_______20___г. заполнившего Анкету (полностью собственноручно)
| Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН» | |||||
| Анкета принята | | Данные, указанные в Анкете проверены | Подпись | | / / |
Ответственный сотрудник:
| Анкета принята | | | Подпись | _____________ | /_______________/ |
Похожие:
 | С условиями вышеуказанного договора, а также с условиями действующего Регламента депозитарного обслуживания ООО ик «Тренд» иТарифами... |  | С условиями вышеуказанного договора, а также с условиями действующего Регламента депозитарного обслуживания ООО «бк регион» иТарифами... |
| Порядок взаимодействия с Депонентами и третьими лицами, документы, его определяющие 16 | | Порядок взаимодействия с Депонентами и третьими лицами, документы, его определяющие |
| Зачисление и списание со Счета Депо ценных бумаг, приобретаемых или продаваемых Банком по поручению Депонента в соответствии с Договором... | | Регламент депозитарного обслуживания векселей в Вексельном Депозитарии (далее Регламент, Депозитарий) устанавливает порядок совершения... |
| Заявление о присоединении к Регламенту по форме приложения №1(а) или 1(б) к Регламенту | | Приложение №1б. Заявление об аннулировании присоединения к Регламенту (для физических лиц) |
| Моу и выдаче уведомления о направлении ребёнка в моу по форме согласно приложению n 2 к настоящему Административному регламенту (образец... | | Отношения депозитария с депонентами, их уполномоченными представителями, другими депозитариями, регистраторами. 12 |