Форма № 11
Исключена
Форма № 12
Исключена
 Форма № 13
|
Первое оформление Анкеты
|
|
Внесение изменений
|
АНКЕТА КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
К депозитарному (междепозитарному) договору № _____________ от «___» ____________ 20__ г.
1. Полное фирменное наименование
|
на русском языке
|
|
на иностранном языке
|
|
2. Сокращенное фирменное наименование
|
на русском языке
|
|
на иностранном языке
|
|
3. Сведения о регистрации
для иностранных юридических лиц и российских юридических лиц, зарегистрированных
до 1 июля 2002 г.)
|
Регистрационный номер
|
|
Дата регистрации
|
|
Регистрирующий орган
|
|
Страна регистрации для нерезидента
|
|
Сведения о государственной регистрации
|
ОГРН
|
|
Дата регистрации
|
|
Орган, присвоивший ОГРН
|
|
4. Место нахождения/ адрес в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ)
|
|
5. Почтовый адрес
|
|
6. Реквизиты для связи
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Эл.адрес
(не более 5)
|
|
Конт. лицо
|
|
7. Сведения об учете в налоговом органе
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
КИО (для иностранных юридических лиц)
|
- налоговый резидент РФ
- налоговый нерезидент РФ
|
8. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
|
ОКПО
|
|
ОКАТО
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКФС
|
|
9. Код LEI
|
|
10. Банковские реквизиты
(для расчетов в рублях РФ)
|
Расчетный счет
|
|
|
Наименование банка
|
|
Город
|
|
Корр.счет
|
|
БИК
|
|
Назначение платежа
|
|
10.1 Банковские реквизиты
(для расчетов в валюте)
|
Счет получателя
|
|
Получатель платежа
|
|
Наименование банка получателя
|
|
Свифт банка получателя
|
|
Банк-корреспондент
|
|
Свифт банка-корреспондента
|
|
Счет банка получателя в банке-корреспонденте
|
|
11.1 Банковские реквизиты
для перечисления доходов по ЦБ (в рублях)*
|
Расчетный счет
|
|
Наименование банка
|
|
Город
|
|
Корр.счет
|
|
БИК
|
|
Назначение платежа, Получатель**
|
|
11.2 Банковские реквизиты
для перечисления доходов по ЦБ (в валюте)*
|
Счет получателя
|
|
Получатель платежа
|
|
Наименование банка получателя
|
|
Свифт банка получателя
|
|
Банк-корреспондент
|
|
Свифт банка-корреспондента
|
|
Счет банка получателя в банке-корреспонденте
|
|
12. Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операций (номер, дата выдачи, выдавший орган, вид деятельности):
|
12.1 Является ли юридическое лицо согласно Указанию Банка России от 25.07.2014 N 3349-У "О единых требованиях к правилам осуществления брокерской деятельности при совершении операций с имуществом клиента брокера" клиентским брокером да нет
|
13. Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица:
|
|
14. Сведения о наличии в составе учредителей (участников) юридического лица одного или нескольких налогоплательщиков США (граждан США, постоянных резидентов США или юридического/юридических лиц, местом учреждения которых является США) с прямым либо косвенным владением 10 и более процентов долей в его уставном капитале.
да, имеются нет, не имеются
|
***15. В случае если, юридическое лицо является юридическим лицом США, необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления клиентом в срок, не превышающий 15 рабочих дней, дополнительную информацию, позволяющую идентифицировать его в качестве налогоплательщика США.
да, согласно нет, не согласно
|
16. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица, за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица).
|
Структура органов управления:
- Общее собрание участников (акционеров)
- Совет Директоров (при наличии)
- Правление (при наличии)
- Единоличный исполнительный орган
- иное (расшифровать): ___________________________
Персональный состав органов управления:
|
|
|
17. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества:
|
|
18. Сведения о лицах, имеющих возможность влиять на принятие решений органами юридического лица:
|
|
19. Является ли юридическое лицо согласно Указу Президента РФ от 04.08.2004 N 1009 "Об утверждении Перечня стратегических предприятий и стратегических акционерных обществ" хозяйственным обществом, имеющим стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, а также обществом, находящимся под его прямым или косвенным контролем?
да нет
|
20. В случае если, юридическое лицо является обществом, находящимся под прямым или косвенным контролем хозяйственного общества, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, необходимо указать его полное наименование.
|
21. Сведения об аффилированных лицах:
|
22. Осуществление юридическим лицом внутреннего контроля согласно требованиям Федерального закона от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма":
да нет
|
23. Наличие счетов в банках, зарегистрированных в государствах (территориях), которые не участвуют в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:
да нет
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование государства /территории)
|
24. Сведения о бенефициарных владельцах ****
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Гражданство
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата рождения
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Данные миграционной карты
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Гражданство
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата рождения
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Данные миграционной карты
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Гражданство
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата рождения
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Данные миграционной карты
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Сведения о том, являются ли бенефициарные владельцы:
1) иностранным публичным должностным лицом;
2) должностным лицом публичной международной организации;
3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации
4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты.
Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца ___________________________________________________________________________
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца ___________________________________________________________________________
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца ___________________________________________________________________________
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
|
25. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с ООО «БК РЕГИОН», сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях):
|
26.***** Код, присвоенный на IRS (Internal Revenue Service) - GIIN (Global Intermediary Identification Number):
Статус участника FATCA (Financial Institution's FATCA classification):
|
27. Код СВИФТ кредитной организации – нерезидента либо регистрационный номер, полученный кредитной организацией - нерезидентом в стране места нахождения (в случае отсутствия у нее кода СВИФТ):
__________________________________________________________________________________________________________________
|
28. Регистрационный номер кредитной организации - резидента в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций:
___________________________________________________________________________________________________________________
|
* для клиентов, заключающих или ранее заключивших депозитарный договор с ООО «БК РЕГИОН»
** для клиентов, желающих получать доходы по ЦБ на инвестиционный счет, открытый в ООО «БК РЕГИОН», получателем указывается ООО «БК РЕГИОН», и доходы по ЦБ перечисляются на отдельный банковский счет РЕГИОНА, предназначенный для учета Денежных средств Клиента
*** для клиентов, являющихся американскими юридическими лицами
**** В случае незаполнения данного пункта анкеты бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган Клиента
***** для организаций финансового рынка в рамках Федерального закона №173-ФЗ от 28 июня 2014г. «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (кредитная организация, страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни, профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющий по договору доверительного управления имуществом, негосударственный пенсионный фонд, акционерный инвестиционный фонд, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, клиринговая организация)
Образец подписи Представителя,
действующего на основании Устава Образец оттиска печати
ПОДПИСЬ
|
|
|
Дата заполнения анкеты: «___»___________20___г.
|
|
Данные, представленные в Анкете, подтверждаем:
Должность
|
ПОДПИСЬ
|
/ /ФИО
|
На основании
|
Главный бухгалтер
|
ПОДПИСЬ
|
/ /ФИО
|
М.П.
Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН»
|
|
Анкета принята
|
|
Данные, указанные в Анкете проверены
|
Подпись
|
_____________
|
/_______________/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный сотрудник:
Анкета принята
|
|
|
Подпись
|
_____________
|
/_______________/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
