Информация о физическом лице и индивидуальном предпринимателе
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
|
|
2.
|
Дата рождения
|
|
3.
|
Место рождения
|
|
4.
|
Гражданство
|
|
5.
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
|
6.
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
|
6.1
|
наименование документа
|
|
6.2
|
серия (при наличии) и номер
|
|
6.3
|
дата выдачи
|
|
6.4
|
наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)
|
|
7.
|
Данные миграционной карты5
|
7.1
|
номер карты
|
|
7.2
|
дата начала и дата окончания срока пребывания в РФ
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ6
|
8.1
|
серия (если имеется) и номер документа
|
|
8.2
|
дата начала срока действия права пребывания (проживания) в РФ
|
|
8.3
|
дата окончания срока действия права пребывания (проживания) в РФ
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)
|
|
10.
|
Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны и номер идентификатора налогоплательщика (ИН) в каждой стране (при наличии))
|
☐Выгодоприобретатель является налоговым резидентом только в РФ
☐Выгодоприобретатель является налоговым резидентом в следующем(их) иностранном(ых) государстве(ах):
|
Страна
|
Идентификатор налогоплательщика (ИН)
|
Причина отсутствия ИН*
|
|
|
☐
|
|
|
☐
|
|
|
☐
|
* В случае отсутствия ИН укажите одну из нижеперечисленных причин в поле «Причина отсутствия ИН»:
А юрисдикция не присваивает ИН
Б юрисдикция не присвоила ИН физическому лицу
В иное (в случае выбора данного варианта, необходимо вписать текстом причину в поле «Причина отсутствия ИН»)
|
11.
|
Контактная информация
|
|
11.1
|
номер телефона
|
|
11.2
|
номер факса
|
|
11.3
|
адрес электронной почты
|
|
11.4
|
почтовый адрес (при наличии)
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
12.
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
|
|
13.
|
Место государственной регистрации
|
|
14.
|
Дата государственной регистрации
|
|
15.
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
|
|
15.1
|
вид
|
|
15.2
|
номер
|
|
15.3
|
дата выдачи лицензии
|
|
15.4
|
кем выдана
|
|
15.5
|
срок действия
|
|
15.6
|
перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
16.
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица
|
|
16.1
|
Агентский договор (номер, дата договора)
|
|
16.2
|
Договор поручения (номер, дата договора)
|
|
16.3
|
Договор комиссии (номер, дата договора)
|
|
16.4
|
Договор доверительного управления (номер, дата договора)
|
|
16.5
|
Иное
|
|
17.
|
Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
|
|
18.
|
Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО) (при наличии)
|
|
__________________
дата
|
_____________________________
ФИО Руководителя организации/ Уполномоченного лица
|
_____________________________
Подпись, печать (при наличии)
|
