Согласие предоставить информацию в целях FATCA
|
Подтвердите согласие предоставить информацию, содержащуюся в Приложении 4.1.
|
У организации в Банке имеется в наличии как минимум один открытый банковский, брокерский счет или счет депо?
Да, имеется Отсутствует
Подтвердите согласие предоставить информацию в случае отсутствия открытого счета, а также в случае необходимости обновления ранее предоставленных сведений, указанных в Приложении 4.1:
ДА – даем согласие на предоставление информации, содержащейся в Приложении 4.1.
НЕТ – отказываемся от предоставления информации, содержащейся в Приложении 4.1., потому что организация является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, более 90% акций (долей) уставного капитала которого прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации. При этом указанные граждане Российской Федерации:
а) могут иметь одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза;
б) не должны иметь одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств-членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве..
НЕТ – отказываемся от предоставления информации, содержащейся в Приложении 4.1., по иным основаниям.
|
«Дополнительные сведения в целях FATCA» могут предоставляться клиентом в Банк по каналам дистанционного банковского обслуживания. Клиент признает, что дополнительные сведения, полученные Банком в виде электронного сообщения, защищенного с применением правил системы дистанционного банковского обслуживания, имеют равную юридическую силу с надлежаще оформленными и собственноручно подписанными уполномоченным лицом клиента документами.
|
__________________
дата
|
_____________________________
ФИО Руководителя организации/ Уполномоченного лица
|
_________________________
Подпись, печать (при наличии)
|
Заполняется сотрудником Банка
|
Дата начала отношений с клиентом, в частности дата открытия первого счета
|
«____» __________________20___г.
|
Фамилия, имя, отчество, (при наличии последнего) должность сотрудника Банка, принявшего решение о приеме клиента на обслуживание
|
|
Фамилия, имя, отчество, (при наличии последнего) должность сотрудника Банка, принявшего «Информационные сведения»
|
|
Сведения о результатах проверки наличия (отсутствия) в отношении клиента информации о его причастности к экстремистской деятельности (При наличии информации о причастности клиента к экстремистской деятельности или терроризму указываются дата и номер перечня организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, содержащего сведения о клиенте (далее – Перечень), или номер и дата решения межведомственного координационного органа, осуществляющего функции по противодействию терроризма, о замораживании (блокировании) денежных средств или иного имущества клиента)5
|
Дата проверки: «____» __________________20___г.
|
Результат проверки:
☐ В отношении клиента информация о его причастности к экстремистской деятельности или терроризму не выявлена
|
Дата обновления информационных сведений
|
|
Сведения о результатах проверки наличия (отсутствия) в отношении клиента информации о его причастности к экстремистской деятельности (При наличии информации о причастности клиента к экстремистской деятельности или терроризму указываются дата и номер перечня организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, содержащего сведения о клиенте (далее – Перечень), или номер и дата решения межведомственного координационного органа, осуществляющего функции по противодействию терроризма, о замораживании (блокировании) денежных средств или иного имущества клиента)
|
Дата проверки: «____» __________________20___г.
|
Результат проверки:
☐ В отношении клиента информация о его причастности к экстремистской деятельности не выявлена
☐ В отношении клиента выявлена информация о его причастности к экстремистской деятельности или терроризму. Информация содержится в Перечне/Решении (нужное подчеркнуть) №_____________________ от __________________
|
Фамилия, имя, отчество, (при наличии последнего) должность сотрудника Банка, обновившего информационные сведения
|
|
Дата прекращения отношений с клиентом
|
|
 Приложение №1
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
КЛИЕНТА__________________________________ ИНН ____________________________
(Наименование организации клиента-ЮЛ)
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
1.
|
Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное):
|
|
2.
|
Наименование, фирменное наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (при наличии):
|
|
3.
|
Организационно-правовая форма:
|
|
4.
|
Сведения о государственной регистрации:
|
|
4.1.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
4.2
|
Номер свидетельства об аккредитации филиала либо представительства иностранного юридического лица, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации на аккредитацию филиалов, представительств иностранных юридических лиц, в случае отсутствия такого свидетельства - регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации
|
|
4.3.
|
Место государственной регистрации (местонахождение)
|
|
5.
|
Адрес юридического лица
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) – для резидента
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или код иностранной организации (КИО), присвоенный до 24.12.2010, либо ИНН, присвоенный после 24.12.2010, - для нерезидента:
|
|
8.
|
Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО) (при наличии):
|
|
9.
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица
|
|
9.1
|
Агентский договор (номер, дата договора)
|
|
9.2
|
Договор поручения (номер, дата договора)
|
|
9.3
|
Договор комиссии (номер, дата договора)
|
|
9.4
|
Договор доверительного управления (номер, дата договора)
|
|
9.5
|
Иное _______
|
|
________________
дата
|
_______________________________
ФИО Руководителя организации/ Уполномоченного лица
|
_____________________________
Подпись, печать (при наличии)
|
Приложение №2
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ - ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ И ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ЗАНИМАЮЩЕМСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ)
КЛИЕНТА _________________________________________ ИНН_____________________________
(Наименование организации клиента-ЮЛ)
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
Информация о физическом лице и индивидуальном предпринимателе
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
|
|
2.
|
Дата рождения
|
|
3.
|
Место рождения
|
|
4.
|
Гражданство
|
|
5.
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
|
6.
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
|
6.1
|
наименование документа
|
|
6.2
|
серия (при наличии) и номер
|
|
6.3
|
дата выдачи
|
|
6.4
|
наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)
|
|
7.
|
Данные миграционной карты6
|
7.1
|
номер карты
|
|
7.2
|
дата начала и дата окончания срока пребывания в РФ
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ7
|
8.1
|
серия (если имеется) и номер документа
|
|
8.2
|
дата начала срока действия права пребывания (проживания) в РФ
|
|
8.3
|
дата окончания срока действия права пребывания (проживания) в РФ
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)
|
|
10.
|
Контактная информация
|
|
10.1
|
номер телефона
|
|
10.2
|
номер факса
|
|
10.3
|
адрес электронной почты
|
|
10.4
|
почтовый адрес (при наличии)
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
11.
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
|
|
12.
|
Место государственной регистрации
|
|
13.
|
Дата государственной регистрации
|
|
14.
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
|
|
14.1
|
вид
|
|
14.2
|
номер
|
|
14.3
|
дата выдачи лицензии
|
|
14.4
|
кем выдана
|
|
14.5
|
срок действия
|
|
14.6
|
перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
15.
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица
|
|
15.1
|
Агентский договор (номер, дата договора)
|
|
15.2
|
Договор поручения (номер, дата договора)
|
|
15.3
|
Договор комиссии (номер, дата договора)
|
|
15.4
|
Договор доверительного управления (номер, дата договора)
|
|
15.5
|
Иное _______
|
|
__________________
дата
|
_____________________________
ФИО Руководителя организации/ Уполномоченного лица
|
_____________________________
Подпись, печать (при наличии)
|
Приложение №3
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ В ЦЕЛЯХ 115-ФЗ
КЛИЕНТА ___________________________________ ИНН ________________________
(Наименование организации клиента-ЮЛ)
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
|
|
2.
|
Дата рождения
|
|
3.
|
Место рождения
|
|
4.
|
Гражданство
|
|
5.
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
|
6.
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
|
6.1
|
наименование документа
|
|
6.2
|
серия (при наличии) и номер
|
|
6.3
|
дата выдачи
|
|
6.4
|
наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)
|
|
7.
|
Данные миграционной карты8:
|
7.1
|
номер карты
|
|
7.2
|
дата начала и дата окончания срока пребывания в РФ
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ9:
|
8.1
|
серия (если имеется) и номер документа
|
|
8.2
|
дата начала срока действия права пребывания (проживания) в РФ
|
|
8.3
|
дата окончания срока действия права пребывания (проживания) в РФ
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)
|
|
10.
|
Контактная информация:
|
|
10.1
|
номер телефона
|
|
10.2
|
номер факса
|
|
10.3
|
адрес электронной почты
|
|
10.4
|
почтовый адрес (при наличии)
|
|
11.
|
Основание для отнесения физического лица к бенефициарному владельцу организации
|
☐ физическое лицо имеет преобладающее участие (более 25 процентов) в капитале организации;
☐ физическое лицо косвенно (через третьих лиц) имеет преобладающее участие (более 25%) в капитале организации;
☐ физическое лицо владеет более 25% от общего числа акций организации с правом голоса;
☐ физическое лицо имеет право (возможность), в том числе на основании договора оказывать прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на принимаемые решения, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину получаемого дохода
|
12.
|
Является ли бенефициарный владелец - физическое лицо:
|
☐ иностранным публичным должностным лицом;
☐ супругом или близким родственником публичного должностного лица;
☐ должностным лицом публичной международной организации;
☐ лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации;
☐ лицом, замещающим (занимающим) должность члена Совета директоров Банка России;
☐ лицом, замещающим (занимающим) должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации;
☐ лицом, замещающим (занимающим) должность в Банке России;
☐ лицом, замещающим (занимающим) должность в государственной корпорации и иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федеральных законов
☐ Бенефициарный владелец не относится ни к одной из вышеуказанных категорий лиц
|
__________________
дата
|
_____________________________
ФИО Руководителя организации/ Уполномоченного лица
|
_____________________________
Подпись, печать (при наличии)
|
| -
|
Приложение 4.1.
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
|
|
Дополнительные сведения в целях FATCA10
КЛИЕНТ_____________________________________ИНН/КИО________________________
Вопросы настоящего Приложения заполняются в случае согласия предоставить дополнительные сведения.
При заполнении настоящего Приложения не должно быть пустых граф.
|
|
Является ли юридическое лицо налогоплательщиком США?
|
ДА, тогда укажите ИНН США и предоставьте форму W-9
и укажите статус в соответствии с формой W-9 (выбрать один вариант из списка)
Определенный налогоплательщик США (Specified U.S. Person).
предоставляем согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, сведений, указанных в Форме W-9, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетов в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA (Not a Specified U.S. Person).
НЕТ
|
|
Является ли юридическое лицо налоговым резидентом/ налогоплательщиком другой страны (кроме РФ и США)?
|
ДА, и укажите какой (перечислите все страны и укажите ИНН для каждой страны)
НЕТ
|
Вопрос 3 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 1 настоящего Приложения
|
|
Является ли юридическое лицо Иностранным финансовым институтом?
|
ДА, юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом
НЕТ, юридическое лицо не является Иностранным финансовым институтом
|
Вопрос 4 заполняется в случае ответа «Да» на вопрос 3 настоящего Приложения
|
|
Есть ли у юридического лица Глобальный идентификационный номер посредника Налоговой службы США (GIIN)?
|
ДА, и укажите:
собственный номер GIIN
и наименование на английском языке, как указано при регистрации в Налоговой службе США ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………
ИЛИ номер GIIN спонсирующей организации (Sponsoring Entity)
Укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA (Participating FFI).
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA (Registered deemed-compliant FFI).
Спонсируемая инвестиционная компания закрытого типа (Sponsored, closely held investment vehicles)
и укажите наименование на английском языке (Sponsoring entity)
Спонсируемая инвестиционная компания и контролируемая иностранная компания11 (Sponsored Investment Entity, Controlled Foreign Corporation)
и укажите наименование на английском языке (Sponsoring entity)
Прочие (Other) и укажите статус FFI
и предоставьте соответствующую форму W-8
НЕТ, и укажите статус для целей FATCA
Указанные ниже статусы должны сопровождаться заполненной формой W-8 и документами, как указано в форме W-8 для конкретного статуса, для подтверждения заявленного статуса юридического лица
Исключенный финансовый институт (Excluded Financial Institution)
Освобожденный бенефициарный владелец (Exempt beneficial owner)
Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA, подлежащий сертификации (Certified deemed-compliant FFI)
Иностранный финансовый институт, задокументированный владельцем (Owner Documented FFI)
C владельцами, являющимися налогоплательщиками США:
Для каждого владельца - налогоплательщика США укажите (как указано в форме W-8 и предоставленных документах):
Наименование/ФИО (на английском языке)
Адрес (на английском языке)
ИНН США
предоставляем согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, сведений, указанных в Форме W-8, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетов в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
Не имеем владельцев – налогоплательщиков США (как указано в форме W-8)
НЕТ, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале Налоговой службы США для целей получения GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA (Participating FFI).
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA (Registered deemed-compliant FFI).
Обязуемся предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данного Приложения
Ничего из вышеперечисленного, юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом, не участвующим в применении FATCA (Nonparticipating FFI)
предоставляем согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных и иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетов в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
|
Вопрос 5 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 3 настоящего Приложения
|
|
Выступает ли юридическое лицо в качестве посредника (работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц)
ИЛИ
неотделимого от собственника лица для целей налогообложения в США (disregarded entity)?
|
ДА,
и заполните на каждого выгодоприобретателя (собственника юридического лица, которое считается неотделимым от собственника для целей налогообложения США) Приложение 4.3 «Сведения о выгодоприобретателе –индивидуальном предпринимателе, физическом лице в целях FATCA» и/или Приложение 4.2 «Сведения о выгодоприобретателе – юридическом лице в целях FATCA»
НЕТ
|
Вопрос 6 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 3 и «Нет» на вопрос 5 настоящего Приложения
|
|
Есть ли у юридического лица – нефинансовой организации Глобальный идентификационный номер посредника Налоговой службы США (GIIN)?
|
ДА, и укажите номер GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Direct Reporting NFFE)
Спонсируемая нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Sponsored Direct Reporting NFFE)
и укажите наименование Спонсирующей организации (Sponsoring entity) на английском языке, если был указан GIIN Спонсирующей организации (возможно до 01.01.2016)………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
НЕТ, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале Налоговой службы США для целей получения GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Direct Reporting NFFE)
Спонсируемая нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Sponsored Direct Reporting NFFE)
Обязуюсь предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данного Приложения
НЕТ, и предоставьте соответствующую форму W-8, если у организации почтовый или фактический адрес, а также номер телефона только в США либо имеется намерение предоставить платежное поручение Банку о переводе средств на счет, находящийся в США
|
Вопрос 7 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 3 и 6 настоящего Приложения
|
|
Акции юридического лица регулярно обращаются на одном или более организованных рынках ценных бумаг, или юридическое лицо является связанной стороной с организацией, акции которой регулярно обращаются на одном или более организованных рынках ценных бумаг?12
|
ДА
и укажите наименование организации, акции которой регулярно обращаются на одном или более организованных рынках ценных бумаг (в случае, если Вы являетесь ее связанной стороной)
и наименование хотя бы одной биржи, на которой осуществляются торги акциями юридического лица (связанной стороны)
НЕТ
|
Вопрос 8 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 7 настоящего Приложения
|
|
Есть ли у юридического лица существенные собственники (>10%), являющиеся налогоплательщиками США?
|
ДА, и заполните Приложение «Определение статуса нефинансовой организации (NFFE)»
НЕТ, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%
НЕТ, потому что в цепочке владения непосредственно между юридическим лицом и налогоплательщиком США с долей владения более 10% находится любой из нижеперечисленных:
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA
Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA (за исключением Иностранных финансовых институтов, задокументированных владельцем)
Финансовый институт США
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA
Освобожденный бенефициарный владелец
Исключенная нефинансовая организация
|
|
Является ли юридическое лицо, созданное в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицом более 90% акций (долей) уставного капитала которого прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации? При этом указанные граждане Российской Федерации:
а) могут иметь одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза;
б) не должны иметь одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств-членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве.
ДА НЕТ НЕ ПРИМЕНИМО
(т.к. ЮЛ не является резидентом РФ)
|
Подписывая Информационные сведения Клиента – юридического лица (филиала), включая все приложения, Клиент заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что:
обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения в письменной форме в течение 713 рабочих дней с даты их изменения;
содержащиеся в указанных документах персональные данные предоставляются в соответствии с полученным согласием субъектов персональных данных на обработку такой информации Банком;
указанная информация была проверена Клиентом, является точной, полной и достоверной, и Клиент подтверждает право Банка на ее проверку.
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо _____________________/__________________/
(подпись, печать (при наличии) (Ф.И.О. полностью)
М.П. «_____» ___________________________20____г.
(дата)
-
|
Приложение 4.2.
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
| |
