Подтвердите согласие предоставить информацию, содержащуюся в Разделе VIII «Дополнительные сведения» /
Please confirm your consent to provide information as required in Section VIII «Additional information»
|
ДА – я согласен на предоставление информации, содержащейся в Разделе VIII «Дополнительные сведения» /
YES – I agree to provide information as required in Section VIII «Additional information»
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе VIII «Дополнительные сведения», потому что являюсь юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, более 90% акций (долей) уставного капитала которого прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, которые не имеют одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств - членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве /
NO - I refuse to provide information as required in Section VIII «Additional information» since I represent the legal entity established in accordance with the legislation of the Russian Federation, over 90 % of shares (participatory interest) of the entity’s capital are controlled directly or indirectly by the Russian Federation and (or) citizens of the Russian Federation, including citizens of the Russian Federation who simultaneously have citizenship of the Customs Union member state, and who do not simultaneously have citizenship in the foreign state (with the exception of the citizenship of the Customs Union member state) or residence permit in a foreign state
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе VIII «Дополнительные сведения» по иным основаниям /
NO – I refuse to provide information as required in Section VIII «Additional information» on other grounds
|
Является ли кредитная организация налогоплательщиком США? /
Is the credit institution a US person?
|
ДА, тогда укажите ИНН США и предоставьте форму W-9
…………………………….………………………………………
и укажите статус в соответствие с формой W-9 (выбрать один вариант из списка)
YES, then please indicate US TIN and provide Form W-9
………………………………………………………..……
and indicate the status in accordance with Form W-9 (choose one option from the list)
Определенный налогоплательщик США /Specified U.S. Person
предоставляю согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, сведений, указанных в Форме W-9, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ / The Client provides its consent to the Bank (117997 Moscow, Vavilova street, 19) for processing of personal data, information in Form W-9, other information, used for determination of FATCA status and also the information on accounts of the Client opened with the Bank, account balances, and information on transactions on accounts and cross-border transfer of this information to foreign tax authorities (or) to foreign withholding tax agents pursuant to Russian legislation.
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA / Not a Specified U.S. Person
НЕТ / NO
|
Является ли кредитная организация налоговым резидентом/ налогоплательщиком другой страны (кроме РФ и США) /
Is the credit institution a tax resident / taxpayer of another country (except RF and US)
|
ДА, и укажите какой (перечислите все страны и укажите ИНН для каждой страны) / YES, and indicate the country (indicate all the countries) and provide TIN for each country
…………………………………………………………..
НЕТ / NO
|
4. Есть ли у кредитной организации Глобальный идентификационный номер посредника (GIIN)? / Does the credit institution have a Global Intermediary Identification Number (GIIN)?
|
ДА, и укажите номер GIIN/ YES, please indicate GIIN …………………..……………………..
и наименование на английском языке, как указано при регистрации в Налоговой службе США / and name in English as it is indicated while registering in the US revenue service……………………………….
Укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка) / Select FATCA status (choose one option from the list)65
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA /Participating FFI
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA / Registered deemed-compliant FFI
Прочие (Other) и укажите статус FFI
и предоставьте соответствующую форму W-8 / Other and provide your FATCA status, and W-8 form
…………………………………………………….
НЕТ, и укажите статус для целей FATCA / NO, and indicate FATCA status
Указанные ниже статусы должны сопровождаться заполненной формой W-8 и документами, как указано в форме W-8 для конкретного статуса, для подтверждения заявленного статуса юридического лица / The following statuses should be accompanied by a completed form W-8 and documents, as specified in the form W-8 for a specific status to confirm the declared status of a legal entity
Освобожденный бенефициарный владелец / Exempt beneficial owner
Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA, подлежащий сертификации / Certified deemed-compliant)
НЕТ, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале Налоговой службы США для целей получения GIIN / NO, but the legal entity is in the process of registration on the IRS portal
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка) / select registration status (choose one option from the list)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA /Participating FFI
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA / Registered deemed-compliant FFI
Обязуюсь предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данной Анкеты / I shall provide GIIN within 90 days from the date of completing this form
Ничего из вышеперечисленного, юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом, не участвующим в применении FATCA / None of mentioned above, the legal entity is Nonparticipating FFI
предоставляю согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах Клиента в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ / The Client provides its consent to the Bank (117997 Moscow, Vavilova street, 19) for processing of personal data, other information, used for determination of FATCA status and also the information on accounts of the Client opened with the Bank, account balances, and information on transactions on accounts and cross-border transfer of this information to foreign tax authorities (or) to foreign withholding tax agents pursuant to Russian legislation.
|
Есть ли у юридического лица, созданного в соответствии с законодательством Российской Федерации, существенные собственники более 90% акций (долей) уставного капитала которых прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, которые не имеют одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств - членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве? / The legal entity is established in accordance with the legislation of the Russian Federation, over 90 % of shares (participatory interest) of capital of which are controlled directly or indirectly by the Russian Federation and (or) citizens of the Russian Federation, including citizens of the Russian Federation who simultaneously have citizenship of the Customs Union member state and who do not simultaneously have citizenship in the foreign state (with the exception of the citizenship of the Customs Union member state) or residence permit in a foreign state.
ДА / YES НЕТ / NO НЕ ПРИМЕНИМО / NOT APPLICABLE
|
Подписывая настоящие Идентификационные сведения Клиента – кредитной организации (финансового института), включая все приложения, Клиент заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что:
обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения, указанного в данной Анкете, в течение 766 рабочих дней с даты их изменения;
информация, указанная в данной Анкете, была проверена Клиентом, является верной, полной и достоверной, и Клиент подтверждает право Банка на ее проверку./
By signing of this “Information on Financial Institution (Credit Organization)”, including all the Appendices hereto, the Client guarantees to the Bank by the date of signing, that:
It undertakes to notify the Bank of any change in facts or confirmation indicated in this Questionnaire within 767 working days;
Information, provided in this Questionnaire, was verified by the Client, is true, accurate and complete, and the Client confirms the right of the Bank to verify the information.
Подтверждаем, что содержащиеся в «Информационных сведениях кредитной организации (финансового института)» и приложениях к ним персональные данные предоставляются в соответствии с полученным согласием субъектов персональных данных на обработку такой информации Банком / We hereby confirm that the personal data contained in this “Information on Financial Institution (Credit Organization)” and Appendices hereto, are provided subject to preliminary consent obtained from the subject (owner) of personal data for processing of this information by the Bank.
________________
дата / date
|
_______________________________
ФИО Руководителя кредитной организации/ Уполномоченного лица / Head of the financial institution / other authorised executive)
|
_____________________________
Подпись / Signature
М.П. / Stamp
|
Заполняется работником Банка / For official use by Sberbank’s authorised personnel
|
Дата начала отношений с клиентом, в частности дата открытия первого банковского счета (банковского вклада)
|
«____» __________________20___г.
|
Фамилия, имя, отчество, (при наличии последнего) должность сотрудника Банка, принявшего решение о приеме клиента на обслуживание
|
|
Фамилия, имя, отчество, (при наличии последнего) должность сотрудника Банка, принявшего «Информационные сведения»
|
|
Сведения о результатах проверки наличия (отсутствия) в отношении клиента информации о его причастности к экстремистской деятельности (При наличии информации о причастности клиента к экстремистской деятельности или терроризму указываются дата и номер перечня организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, содержащего сведения о клиенте (далее – Перечень), или номер и дата решения межведомственного координационного органа, осуществляющего функции по противодействию терроризма, о замораживании (блокировании) денежных средств или иного имущества клиента)68
|
Дата проверки: «____» __________________20___г.
|
Результат проверки:
☐ В отношении клиента информация о его причастности к экстремистской деятельности или терроризму не выявлена
|
Дата обновления информационных сведений
|
|
Сведения о результатах проверки наличия (отсутствия) в отношении клиента информации о его причастности к экстремистской деятельности (При наличии информации о причастности клиента к экстремистской деятельности или терроризму указываются дата и номер перечня организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, содержащего сведения о клиенте (далее – Перечень), или номер и дата решения межведомственного координационного органа, осуществляющего функции по противодействию терроризма, о замораживании (блокировании) денежных средств или иного имущества клиента)
|
Дата проверки: «____» __________________20___г.
|
Результат проверки:
☐ В отношении клиента информация о его причастности к экстремистской деятельности не выявлена
☐ В отношении клиента выявлена информация о его причастности к экстремистской деятельности или терроризму. Информация содержится в Перечне/Решении (нужное подчеркнуть) №_____________________ от __________________
|
Фамилия, имя, отчество, (при наличии последнего) должность сотрудника Банка, информационные сведения
|
|
Дата прекращения отношений с клиентом
|
|
|
