Раздел I. Общие сведения
Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
|
Дата и место рождения (город, страна)
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Наименование:_____________________ Серия_______№________________________________________
Дата выдачи:__________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ:____________________
Код подразделения (если имеется):_______________________
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Адрес места жительства:________________________________
Адрес места пребывания:_______________________________
|
Подтвердите согласие предоставить информацию, содержащуюся в Разделе II.
|
ДА – я согласен на предоставление информации, содержащейся в Разделе II.
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе II, потому что являюсь гражданином Российской Федерации, в том числе имеющим одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, и не имею одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств-членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе II по иным основаниям.
|
Раздел II. Прочие информационные сведения о физическом лице18
|
Гражданство и вид на жительство (при наличии, указать все страны, гражданином которых Вы являетесь и страны, в которых Вы имеете вид на жительство) (и предоставьте форму W-9, если указано гражданство или вид на жительство США)
|
Гражданство
Вид на жительство
|
Сведения о наличии статуса налогового резидента (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны и номер ИНН (при наличии))
|
являюсь налоговым резидентом только в РФ
США, и предоставьте форму W-9, если форма W-9 не была предоставлена при ответе на предыдущий вопрос
другая страна (и указать какая)
и укажите ИНН
|
Если Вы указали место рождения в США, отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США?
|
Да, и предоставьте один из следующих документов:
Свидетельство об утрате гражданства США (по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США), ИЛИ
Письменные объяснения в отношении отсутствия гражданства в США (например, указание причины, по которой не было получено гражданство США по рождению)
Нет
Не применимо (указывается, если Вы указали место рождения не США)
|
Подписывая настоящее Приложение, Клиент заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что:
обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения в письменной форме в течение 30 календарных дней с даты их изменения;
информация, указанная в настоящем Приложении, была проверена Клиентом, является точной, полной и достоверной, и Клиент подтверждает право Банка на ее проверку;
предоставляет согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку персональных данных, содержащихся в данном Приложении, с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ;
настоящее согласие предоставляется на совершение следующих действий с персональными данными: передача (в том числе трансграничная), сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Указанные действия Банк как оператор персональных данных вправе осуществлять как с использованием средств автоматизации (в том числе исключительно), так и без использования таких средств;
содержащиеся в указанных документах персональные данные предоставляются в соответствии с полученным согласием субъектов персональных данных на обработку такой информации Банком;
срок, в течение которого действует согласие на обработку, в том числе автоматизированную, персональных данных, составляет 6 лет с момента прекращения последних договорных отношений Клиента с Банком. Согласие может быть отозвано Клиентом путем направления по почте в адрес Банка (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) письменного уведомления.
|
Руководитель организации/ Уполномоченное лицо _____________________/__________________
(подпись, печать (при наличии) (Ф.И.О. полностью)
М.П. «____» ___________________20____г.
-
|
Приложение 4.4.
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ В ЦЕЛЯХ FATCA19
КЛИЕНТА____________________ИНН/КИО_____________________
Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
|
Дата и место рождения (город, страна)
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Наименование:_________________________________________ Серия_______№________________________________________
Дата выдачи:__________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ:_____________________________________________
Код подразделения (если имеется):_______________________
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Адрес места жительства:________________________________
Адрес места пребывания:_______________________________
|
Гражданство и вид на жительство (при наличии, указать все страны, гражданином которых Вы являетесь и страны, в которых Вы имеете вид на жительство)
|
Гражданство
Вид на жительство
|
Сведения о наличии статуса налогового резидента (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны и номер ИНН (при наличии))
|
являюсь налоговым резидентом только в РФ
США и укажите ИНН
другая страна (и указать какая)
и укажите ИНН
|
Если Вы указали место рождения в США, то отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США?
|
да, и предоставьте один из следующих документов:
свидетельство об утрате гражданства США по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США или
письменные объяснения в отношении отсутствия гражданства в США (например, указание причины, по которой не было получено гражданство США по рождению)
нет
не применимо (указывается, если Вы указали место рождения не США)
|
Подписывая настоящее Приложение, Клиент заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что:
обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения, указанного в данном Приложении, в течение 30 календарных дней с даты их изменения;
информация, указанная в данном Приложении, была проверена Клиентом, является точной, полной и достоверной, и Клиент подтверждает право Банка на ее проверку;
предоставляет согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку персональных данных, содержащихся в данном Приложении, с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ;
настоящее согласие предоставляется на совершение следующих действий с персональными данными: передача (в том числе трансграничная), сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Указанные действия Банк как оператор персональных данных вправе осуществлять как с использованием средств автоматизации (в том числе исключительно), так и без использования таких средств;
содержащиеся в указанных документах персональные данные предоставляются в соответствии с полученным согласием субъектов персональных данных на обработку такой информации Банком;
срок, в течение которого действует согласие на обработку, в том числе автоматизированную, персональных данных, составляет 6 лет с момента прекращения последних договорных отношений Клиента с Банком. Согласие может быть Клиентом путем направления по почте в адрес Банка (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) письменного уведомления.
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо _____________________/__________________
(подпись, печать (при наличии) (Ф.И.О. полностью)
М.П. «_____»___________________20____г.
(дата)
-
|
Приложение 4.5.
к Информационным сведениям
для юридических лиц, не являющихся кредитными организациями
|
Определение статуса нефинансовой организации (NFFE)20
Юридическое лицо является Исключенной нефинансовой организацией (Excepted NFFE, компания учреждена за пределами США). Данное понятие включает следующие виды организаций:
Определенные территориальные организации. Организации прямо или косвенно полностью принадлежат «добросовестным резидентам территории США».
«Добросовестный резидент территории США» – это физическое лицо,
(1) которое в течение одного налогового периода не менее 183 дней находилось на территории Гуама, Американского Самоа, Северных Марианских островов, Пуэрто-Рико или на Виргинских островах, в зависимости от обстоятельств, и
(2) не имеет «налогового адреса*» в иной юрисдикции и не имеет более тесной связи с США или иной страной, по сравнению с перечисленными в предыдущем параграфе территориями.
*«Налоговый адрес» – основное местонахождение работы или компании, в которой работает налогоплательщик.
Активные нефинансовые иностранные организации. Менее 50 процентов валового дохода компании за предшествующих налоговый год (например, предыдущий календарный год или налоговый период, равный году) составляет пассивный доход, и менее 50 процентов средневзвешенной доли активов, которыми компания владеет, составляют активы, которые приносят пассивный доход или были приобретены компанией для получения пассивного дохода.
Исключенные нефинансовые организации. К данной категории относятся:
иностранные организации, признаваемые членами нефинансовой группы,
вновь создаваемые нефинансовые компании – «стартап» и компании, запускающие новые бизнес-линии,
организации в процессе ликвидации или банкротства,
некоммерческие организации.
Компании, имеющие статус квалифицированного посредника, либо статус иностранного партнерства или траста, признаваемых налоговыми агентами, которые являются нефинансовыми иностранными организациями.
Квалифицированный посредник – лицо, которое заключило договор «квалифицированного посредника» с Налоговой службой США, согласно которому берет на себя обязанность осуществлять удержание налогов в соответствии с Налоговым кодексом США и получает право осуществлять раскрытие информации об иностранных владельцах финансовых счетов в упрощенной форме, а также не раскрывать конфиденциальную информацию о владельцах счетов налоговым агентам, которые являются конкурентами.
Иностранное партнерство, признаваемое налоговым агентом, - иностранное партнерство, заключившее договор с Налоговой службой США, согласно которому берет на себя обязанности по удержанию налогов и предоставлению Налоговой службе США информации о совершаемых платежах, установленные для налоговых агентов и плательщиков в соответствии с Налоговым кодексом США.
Иностранный траст, признаваемый налоговым агентом, - иностранный траст (простой траст или траст доверителя), заключивший договор с Налоговой службой США, согласно которому берет на себя обязанности по удержанию налогов и предоставлению Налоговой службе США информации о совершаемых платежах, установленных для налоговых агентов и плательщиков в соответствии с Налоговым кодексом США.
НИЧЕГО ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО. В таком случае юридическое лицо является Пассивной нефинансовой организацией (Passive NFFE).
Укажите следующую информацию в отношении каждого существенного собственника, являющегося налогоплательщиком США с долей владения более 10%:
Наименование/ФИО (на английском языке)
Адрес (на английском языке)
ИНН США
В случае указания информации в отношении каждого существенного собственника, являющегося налогоплательщиком США с долей владения более 10% выше, юридическое лицо является Пассивной нефинансовой организацией с существенными собственниками из США (Passive NFFE with substantial US owners)
предоставляю согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ. И
Подтверждаю наличие согласия от существенных собственников, являющихся налогоплательщиками США, на раскрытие вышеуказанной информации Банку для ее трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
|
Подписывая настоящее Приложение, Клиент заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что:
обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения в письменной форме в течение 30 календарных дней с даты их изменения;
содержащиеся в указанных документах персональные данные предоставляются в соответствии с полученным согласием субъектов персональных данных на обработку такой информации Банком;
указанная информация была проверена Клиентом, является точной, полной и достоверной, и Клиент подтверждает право Банка на ее проверку.
|
Руководитель организации /
Уполномоченное лицо
|
___________________
|
/________________________________/
|
|
(подпись, печать (при наличии)
|
(ФИО полностью)
| |
