Скачать 0.7 Mb.
|
Изменение степени риска
Суброгация
Рассмотрение споров
ПРИЛОЖЕНИЯПриложение № 1 к «Правилам страхования cредств автотранспорта» ЗАЯВЛЕНИЕна страхование транспортного средства Является неотъемлемой частью договора страхования по полису ________№____________от_________ _____г., а также при последующем страховании нижеуказанного транспортного средства. Сведения, указанные в настоящем Заявлении, имеют существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления. Заполнить пропуски и отметить Валюта Договора r российские рубли нужное знаком x страхования (Полиса) r эквивалент долларам США
ОБЩИЕ ДАННЫЕ Страхователь ______________________________________________________________________________________________ ФИО - для физ. лица (полностью) / Полное наименование организации – для юр. лица Индекс ______________ Адрес ______________________________________________________________________________ Город (область, край), улица, дом, корпус, квартира Гос.рег.№ qqqqqqqqqqqqq ИНН____________________________________ E-Mail ______________________ Дата рождения qq/qq/qqqqг. Пол r М / r Ж Паспорт_________________________ Телефон___________________ серия и номер Место работы, должность (для физ. лиц)___________________________________________________________________________________ Представитель страховщика / агент _________________________________________________________ Код __________ Срок действия полиса с “___” ___________ 201_ г. по “__” ______________ 201_ г. Периодичность оплаты страховой премии: r единовременно r в рассрочку 2 взносами по 50% от годовой премии каждый r в рассрочку 4 взносами по 25% от годовой премии каждый Выгодоприобретатель________________________________________________________________________________________ По рискам «Хищение», «Ущерб», «Доп. Оборудование», «Дополнительные расходы – GAP», «Утрата товарной стоимости» Условия владения ТС: r по договору аренды / лизинга q по доверенности от собственника q по праву собственности Собственник транспортного средства: Ф.И.О./Полное наименование юр.лица___________________________________________________________ Паспорт____________________ Сведения о транспортном средстве ( ТС ) 1.Год выпуска ________ 2.Пробег ________тыс. км 3.Марка, модель ____________________________ 4.Цвет ________________ 5. Тип ТС: qлегковое q внедорожное q микроавтобус/цельнометаллический фургон q автобус qгрузовое q(полу)прицеп qспецтех qмотоцикл 6. Мощность двигателя___л.с. 7. Количество посадочных мест ____8.Разрешённая максимальная масса (для грузовиков) __________ тонн 9. Регистрационный знак qqqqqqqqq 10. VIN qqqqqqqqqqqqqqqqq 11. Свидетельство о регистрации ТC (серия и номер)qqqqqqqqqq или № кузова, № шасси – при отсутствии VIN Лица, допущенные к управлению транспортным средством (ТС)
Противоугонные средства. Транспортное средство оборудовано следующими исправными противоугонными средствами: 1.q сигнализ. 2. q иммобил. 3. qHOOD-LOCK 4. qMULT-LOCK 5. qLO-JACK 6. q «Цезарь Сателлит» 7. q «Старком» 8. q Автолокатор 9. q иное____________________________________________________________________________________________ Повреждения ТС: q нет r есть Имеющиеся повреждения указаны в описании ТС. Страховые риски, заявленные на страхование: 1. rХищение. 2. r Ущерб. Размер ущерба определяется на основании: r калькуляции страховщика; r счетов за фактически выполненный ремонт на СТОА, на которую Страхователь направляется Страховщиком; r иное_________________________ Франшиза по риску Ущерб: r нет r да, в размере: _________________________ Вариант: r Безусловная; r Условная. 3. r Утрата товарной стоимости. 4. r Дополнительные расходы - GAP – размер ущерба определяется по варианту: r Непогашенная задолженность; r Страховая стоимость по договору; r Рыночная стоимость ТС. 5. r Дополнительное оборудование. Дополнительное оборудование, подлежащее страхованию
Комплектация автомобиля: Нижеуказанное оборудование, выделенное знаком x, покрывается страхованием рисков «Ущерб» и «Хищение» при условии, что оно установлено заводом-изготовителем а/м: r КПП автоматическая r Обивка салона кожей r Надувные подушки безопасности ___ шт. r Противотуманные фары
ТС не используется в качестве такси и для перевозки пассажиров за плату, а также не сдается владельцем (Страхователем) в прокат и аренду. Все сведения, указанные в настоящем Заявлении мной или с моих слов, являются достоверными и соответствуют действительности. Страхователь ____________________________ М.П. (подпись) Представитель страховщика /агент не имеет никаких сведений, противоречащих указанным в настоящем Заявлении Автомобиль мной осмотрен «___»____________20_г. Представитель Страховщика ________________ Приложение №2 к «Правилам страхования средств автотранспорта» |
Работник принимает на себя полную материальную ответственность за недостачу вверенного ему Работодателем имущества, а также за ущерб,... | Документы по отказу страховой компании датируются 14. 04. 2017г., оценка ущерба проведена 18. 04. 2017. Правомерно ли в данной ситуации... | ||
Не вызывает сомнения. В данном дтп вред жизни или здоровью его участников не причинён, а размер ущерба не превышает сумму страхового... | Условия для заключения договора о полной индивидуальной материальной ответственности. Отказ работника от соглашения. Условия наступления... | ||
Размер платы за коммунальную услугу по водоотведению подлежит перерасчету в том случае, если осуществляется перерасчет размера платы... | Для определения размера причиненного ущерба и суммы страхового возмещения подлежащей выплате за этот ущерб, прошу произвести осмотр... | ||
Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено... | Кого могут привлечь к административной ответственности комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав | ||
По общему правилу, при временной нетрудоспособности сотрудника работодатель должен выплатить ему пособие (ч. 1 ст. 183 Тк рф). Расскажем,... | ... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |