Предусматривает, что Страховщик освобождается от ответственности за ущерб, не превышающий размера франшизы или равный ему, но если размер ущерба превышает

Скачать 0.7 Mb.

Название	Предусматривает, что Страховщик освобождается от ответственности за ущерб, не превышающий размера франшизы или равный ему, но если размер ущерба превышает
страница	10/11
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ПОЛИС

страхования средств автотранспорта Юнити Ре

ООО СПК «Юнити Ре» , именуемое в дальнейшем Страховщик, и Страхователь заключили Договор страхования транспортного средства, неотъемлемыми частями которого являются «Правила страхования средств автотранспорта», «Правила страхования гражданской ответственности автовладельцев», описание транспортного средства, если таковое имеется.

Заполнить пропуски и отметить Валюта Договора r российские рубли

нужное знаком x страхования (Полиса) r эквивалент долларам США

Тип полиса

ПОЛИС АТ № Дата оформления _____/_____/201__г.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Страхователь ______________________________________________________________________________________________

ФИО - для физ. лица(полностью) / Полное наименование организации – для юр. лица

Индекс ______________ Адрес _______________________________________________________________________________

Город (область, край), улица, дом, корпус, квартира

Гос.рег.№ rrrrrrrrrrrrr ИНН__________________________ E-Mail ______________________

Дата рожденияrr/rr/rrrrг. Пол r М / r Ж Паспорт__________________________ Телефон__________________

серия и номер

Представитель страховщика / агент _____________________________________________________________ Код _______

Срок действия полиса с “_____” ___________ 201_ г. По “_____” ______________ 201_ г.

Периодичность оплаты страховой премии:

r единовременно r в рассрочку 2 взносами по 50% от годовой премии каждый r в рассрочку 4 взносами по 25% от годовой премии каждый

Выгодоприобретатель___________________________________________________________________________

По рискам «Хищение», «Ущерб», «Доп.оборудование», «Дополнительные расходы – GAP», «Утрата товарной стоимости»

Условия владения ТС: r по договору аренды / лизинга q по доверенности от собственника q по праву собственности

Сведения о транспортном средстве ( ТС )

1.Год выпуска ______ 2.Пробег _______тыс. км 3.Марка, модель ____________________________ 4.Цвет _______________

5. Тип ТС: qлегковое q внедорожное q микроавтобус/цельнометаллический фургон q автобус qгрузовое q(полу)прицеп qмотоциклrспец

6. Мощность двигателя___л.с. 7. Количество посадочных мест ____8.Разрешённая максимальная масса (для грузовиков) __________ тонн

9. Регистрационный знак rrrrrrrr 10. VIN rrrrrrrrrrrrrrrrr

11. Свидетельство о регистрации ТC (серия и номер) rrrrrrrrrr или № кузова, № шасси – при отсутствии VIN

Лица, допущенные к управлению транспортным средством (ТС)

Ф.И.О. (полностью, без сокращений)	Дата получения первого водительского удостоверения	Дата, месяц и год рождения	Пол
1.
2.
3.

Противоугонные средства: Транспортное средство оборудовано следующими исправными противоугонными средствами:

1.q сигнализация 2. q иммобилайзер 3. qHOOD-LOCK 4. qMULT-LOCK 5. qLO-JACK 6. q «Цезарь Сателлит» q7.«Старком» q 8.«Автолокатор» q9. иное________________________________________________________________________________

Повреждения ТС: q нет r есть Имеющиеся повреждения указаны в описании ТС.

Страховые риски, страховые суммы и страховая премия

1. Риск «Хищение» Страховая сумма ________________________	3. Риск «Утрата товарной стоимости» Страховая сумма ________________________
2. Риск «Ущерб» Страховая сумма______________________ Франшиза по риску «Ущерб: r нет r да Вариант: r Безусловная;r Условная в размере ________________________	4. Риск «Дополнительные расходы – GAP» Страховая сумма ________________________ Размер ущерба определяется по варианту: r Непогашенная задолженность r Страховая стоимость по договору; r Рыночная стоимость ТС
Размер ущерба определяется на основании: r калькуляции страховщика r счетов за фактически выполненный ремонт на СТОА, на которую Страхователь направляется Страховщиком	5. Риск «Дополнительное оборудование» Страховая сумма________________________ Исчерпывающий перечень застрахованного доп. оборудования приведен в описании ТС

Страховая премия по полису: ________________________________________________________________________________________

Комплектация автомобиля: Нижеуказанное оборудование, выделенное знаком x, покрывается страхованием рисков «Ущерб» и «Хищение» при условии, что оно установлено заводом-изготовителем а/м: r КПП автоматическая r Обивка салона натуральной кожей r Надувные подушки безопасности ___ шт. r Противотуманные фары

Особые условия полиса: ________________________________________________________________________________________

ТС не используется в качестве такси и для перевозки пассажиров и грузов за плату, а также не сдается владельцем (Страхователем) в прокат и аренду.

Все сведения, указанные в настоящем Полисе с моих

слов, являются достоверными и соответствуют действительности. Упомянутые выше «Правила страхования средств

автотранспорта», «Правила страхования гражданской ответствен-

ности автовладельцев» получил. С Правилами согласен.

Представитель страховщика /агент не имеет никаких сведений, противоречащих указанным в настоящем Полисе.

. Автомобиль мной осмотрен «____»____________200_г. В ____часов____минут

Страхователь ___________________________ М.П.

^{(подпись)}

Представитель Страховщика ________________М.П

^{(подпись)}

Приложение № 3

к «Правилам страхования

cредств автотранспорта»

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Похожие:

	Материальной ответственности Работник принимает на себя полную материальную ответственность за недостачу вверенного ему Работодателем имущества, а также за ущерб,...		Распоряжение может быть сделано не позднее одного месяца со дня окончательного... Документы по отказу страховой компании датируются 14. 04. 2017г., оценка ущерба проведена 18. 04. 2017. Правомерно ли в данной ситуации...
	Образец искового заявления о взыскании страхового возмещения (о возмещении... Не вызывает сомнения. В данном дтп вред жизни или здоровью его участников не причинён, а размер ущерба не превышает сумму страхового...		Статья 244 Трудового кодекса предусматривает условия, при соблюдении... Условия для заключения договора о полной индивидуальной материальной ответственности. Отказ работника от соглашения. Условия наступления...
	Viii. Порядок перерасчета размера платы за отдельные виды коммунальных... Размер платы за коммунальную услугу по водоотведению подлежит перерасчету в том случае, если осуществляется перерасчет размера платы...		В ОАО «Международная страховая компания профсоюзов» «меско» От Страхователя... Для определения размера причиненного ущерба и суммы страхового возмещения подлежащей выплате за этот ущерб, прошу произвести осмотр...
	Объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается... Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено...		Что делать, если подросток совершил правонарушение в возрасте 17... Кого могут привлечь к административной ответственности комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
	Больничный от а до Я: в каком порядке оплачивать листок нетрудоспособности... По общему правилу, при временной нетрудоспособности сотрудника работодатель должен выплатить ему пособие (ч. 1 ст. 183 Тк рф). Расскажем,...		Решение об определении размера (порядок определения размера) процента... ...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru