Состояние защиты прав застрахованных в системе ОМС Тверской области по итогам 2013 года
Обязательное медицинское страхование в 2013 году на территории Тверской области осуществляли 6 страховых медицинских организаций:
Таблица №1
Наименование СМО
|
Доля граждан, застрахованных СМО, в страховом поле области, %
|
Тверской филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС"
|
10,1
|
Тверской филиал ООО СМК «РЕСО-Мед»
|
7,4
|
Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Твери
|
45,0
|
Филиал «Тверской» ЗАО «СГ «Спасские ворота-М»
|
8,3
|
Филиал ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Тверь
|
8,99
|
Филиал ООО «Росгосстрах-Медицина»- «РГС-Тверь-Медицина»
|
10,3
|
Состояние защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) характеризуется результатом вневедомственного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), показателем обращаемости населения по вопросам ОМС, удовлетворенностью оказанной медицинской помощью и информированностью населения о правах застрахованных в системе ОМС.
Одним из основных разделов защиты прав граждан в сфере ОМС является организация и проведение контроля качества медицинской помощи.
Контроль качества медицинской помощи подразделяется на:
- ведомственный, проводимый в учреждениях здравоохранения Тверской области (111), участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Тверской области (раздел ХIII закона Тверской области от 06.02.2012 №5-ЗО), на всех этапах оказания медицинской помощи (заведующими отделениями и структурными подразделениями, заместителями руководителя по клинико-экспертной работе, врачебными комиссиями), а также органами управления здравоохранением, профессиональными медицинскими ассоциациями, и
- вневедомственный, осуществляемый федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в сфере ОМС - страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами.
В управлении качеством медицинской помощи наиболее эффективным является ведомственный контроль, так как он имеет превентивный характер и позволяет использовать административные рычаги для недопущения финансовых санкций со стороны проверяющих организаций за выявленные дефекты, а также для стимулирования медицинских работников, не допускающих нарушений качества оказания медицинских услуг.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС является формой последующего контроля, проводится в медицинских организациях, реализующих программу ОМС, по факту оказания медицинской помощи на основании изучения медицинской документации, с применением к медицинским организациям финансовых санкций за выявленные нарушения.
В 2013 году вневедомственный контроль объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проведен во всех 85 медицинских организациях, осуществлявших деятельность в сфере ОМС Тверской области.
Порядок организации и проведения контроля регламентирован приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 и осуществляется в 3 этапа:
медико-экономический контроль (далее - МЭК),
медико-экономическая экспертиза страховых случаев (далее - МЭЭ),
экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).
Медико-экономический контроль реестров медицинских услуг (МЭК) производится СМО и ТФОМС Тверской области в автоматизированном режиме с помощью программного продукта сплошным методом 100% счетов, предъявленных к оплате медицинскими организациями.
Уровень дефектуры, выявленной при проведении МЭК, повысился с 0,4% в 2012г. до 1% в 2013г., в основном за счет включения в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, что обусловлено усовершенствованием проведения медико-экономического контроля в связи с вступлением в силу Минздрава России от 11.03.2013 №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
В структуре основных нарушений, выявленных при проведении МЭК, преобладают нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности. За 2013г. по сравнению с 2012г. удельный вес данного нарушения увеличился с 5,2% до 65,4%.
Одновременно с этим отмечается снижение удельного веса случаев нарушений, связанных с
определением принадлежности застрахованных к СМО (с 68,1% в 2012г. до 11,1% в 2013г.).
Диаграмма 1
ТФОМС Тверской области в 2013 году проведен повторный МЭК 8 265,1 тыс. счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС. По результатам повторного МЭК были выявлены 182 счета, содержащих нарушения, не выявленные СМО - менее 0,002%.
В течение 2013 года проведены 67 489 медико-экономических экспертиз по 137 484 страховым случаям, что на 3,8 % меньше, чем в 2012г. (142 926).
По сравнению с 2012 годом уровень дефектуры, выявленной при проведении МЭЭ, увеличился на 1,4% и составил 11,5 % от числа проведенных медико-экономических экспертиз, что свидетельствует об улучшении отбора страховых случаев для проведения МЭЭ.
Диаграмма 2
В структуре нарушений отмечается рост удельного веса случаев выявления дефектов оформления первичной документации на 3,3%, прочих нарушений на 14,9%.
Одновременно с этим отмечается снижение удельного веса нарушений, связанных с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов на 12,1%, нарушений при оказании медицинской помощи – на 6,1%.
ТФОМС Тверской области в 2013 году проведены 112 повторных МЭЭ по 34 691 страховому случаю, в том числе по претензиям медицинских организаций по 11 страховым случаям. По результатам повторной МЭЭ были выявлены 272 страховых случая, содержащих дефекты, не выявленные СМО (0,8%).
В 2013г. в Тверской области проведены 97 843 экспертиз качества медицинской помощи, что на 8,9% больше, чем в 2012г. (в 2012г. - 89 819).
В структуре экспертиз, проведенных в 2013г., доля плановых ЭКМП составила 97,5% (в 2012г. – 96,6%), целевых – 2,5% (в 2012г. – 3,4%). Удельный вес тематических ЭКМП от общего количества плановых экспертиз составил 25,5%, что на 44,7% меньше по сравнению с 2012 годом (70,2%). В 2013 году была проведена 21 очная ЭКМП, или 0,04% от общего количества проведенных ЭКМП (в 2012 году – 0,4% от общего количества проведенных ЭКМП).
По результатам проведенных в 2013г. ЭКМП выявлены 7 189 нарушений, или 7,3 % от общего количества проведенных экспертиз, что соответствует показателю 2012г. (7,3%).
Таблица №2
|
2013 год
|
2012 год
|
Проведено ЭКМП
|
97 843
|
89 819
|
Выявлено нарушений
|
7 189
|
6 530
|
% выявленных нарушений от количества экспертиз
|
7,3%
|
7,3%
|
В структуре нарушений по сравнению с 2012г. отмечается снижение удельного веса дефектов оформления первичной медицинской документации с 43,2% до 39,5%, нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц с 1,2% до 0,9%, нарушений врачебной этики и деонтологии – на 0,1%.
Одновременно с этим отмечается рост удельного веса случаев выявления нарушений при оказании медицинской помощи с 50,6% до 51,3%, прочих нарушений – с 3,4% до 6,8%.
Диаграмма 3
Снижение уровня дефектуры в 2013 году по сравнению с 2011-2012г.г. по всем видам контроля отмечен в:
ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер»;
ГБУЗ "Родильный дом №4";
ГБУЗ «Городская детская больница №3»;
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №1»;
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7».
Увеличение уровня дефектуры в 2013 году по сравнению с 2011-2012г.г. по всем видам контроля отмечен в:
ГБУЗ «ЦРБ Лесного района»;
ГБУЗ «Весьегонская ЦРБ»;
ГБУЗ «Оленинская РБ»;
ГБУЗ «Молоковская ЦРБ»;
ГБУЗ «Сонковская ЦРБ».
ТФОМС Тверской области в 2013 году проведены 59 повторных ЭКМП по 11 978 страховым случаям (в том числе по претензиям медицинских организаций - по 6 страховым случаям). По результатам повторных ЭКМП выявлено 256 нарушений, или 2,1 %.
Число обращений и жалоб, поступающих от застрахованных граждан, - наиболее важный и объективный показатель обеспечения прав граждан в сфере ОМС.
В 2013 году от застрахованных граждан поступили 492 430 обращений граждан или 36 799 обращений на 100 тыс. застрахованных (2012г. – 348 642 или 26 226 на 100 тыс. населения), что почти в 1,5 раза больше, чем за 2012г.
В структуре поступивших обращений, как и за 2012г., основную долю составили заявления – 96% (2012г. – 95%). При этом количество их возросло на 1%. Количество обращений за консультацией по сравнению аналогичным периодом 2012г. снизилось на 1%. В их структуре основное место, как и в аналогичном периоде 2012г., занимают обращения по поводу обеспечения полисом ОМС - 70% от общего количества, однако количество их снизилось на 4%. Возросло количество консультаций по вопросам выбора и замены СМО (на 1%), организации работы медицинской организации (на 1%), лекарственного обеспечения (на 2%).
Число обоснованных жалоб застрахованных лиц в 2013 году уменьшилось по сравнению с 2012 годом со 175 до 73 или 5 на 100 тыс. населения, что почти в 3 раза меньше, чем за 2012г. (2012г.- 13 на 100 тыс. застрахованных).
Диаграмма 4
Динамика обращаемости граждан в ТФОМС Тверской области и СМО с обоснованными жалобами в 2006-2013г.г.
В структуре обоснованных жалоб основное место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, в то же время количество их в структуре жалоб снизилось на 19%. 35% жалоб по данному основанию приходится на областные МО и МО г.Твери (в 2011г.- 30%).
Диаграмма 5
Причины обращений застрахованных граждан с обоснованными жалобами в
ТФОМС Тверской области и СМО в 2013 году
Отмечается увеличение удельного веса обоснованных жалоб на организацию работы медицинской организации (на 8%), качество медицинской помощи (на 11%).
За 2013 год поступила 1 обоснованная жалоба на неисполнение филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Твери обязанностей по договору (не рассмотрение обращения застрахованного).
Не поступило ни одной обоснованной жалобы по вопросам выбора МО, врача, неудовлетворенности санитарно-гигиеническим состоянием, материально-техническим обеспечением МО, неправомерного распространения персональных данных, обеспечения полисами.
Диаграмма 6
Суммы материальных возмещений гражданам по спорным случаям, разрешенным ТФОМС Тверской области и СМО в досудебном порядке в 2013г.
(тыс. руб.)
ТФОМС Тверской области осуществляется ежемесячный мониторинг жалоб, поступающих от застрахованных в СМО и ТФОМС Тверской области.
С целью изучения удовлетворённости населения доступностью, качеством и условиями оказания медицинской помощи в 2013 году проводились социологические опросы.
В 2013 году социологическими опросами было охвачено 1,3% застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тверской области, что на 0,4% больше, чем за 2012г. (0,9%) и значительно превышает норматив, рекомендованный приказом ФОМС от 29.05.2009 №118 «Об утверждении методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (0,01% от числа застрахованных в субъекте Российской Федерации).
Уровень удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в 2013 году увеличился на 1% по сравнению с показателем 2012 года (72%) и составил 73%.
При получении амбулаторно-поликлинической помощи удовлетворены качеством медицинской помощи 69% пациентов, стационарной - 77%, стационарозамещающей - 79%, скорой медицинской помощи – 84%.
В наибольшей степени граждане удовлетворены при получении амбулаторно-поликлинической помощи работой врачей (79%), в наименьшей – доступностью врачей-специалистов (68,6%). При получении стационарной помощи в наибольшей степени удовлетворены уровнем оснащенности лечебно-диагностическим и материально-техническим оборудованием (75,5%), в наименьшей – сроками ожидания госпитализации (70,6%).
В организации информирования населения о правах застрахованных особое место уделяется доступности информации для населения. С этой целью размещены информационные стенды в приемных отделениях, регистратурах, холлах всех медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Тверской области.
ТФОМС и СМО осуществляется публичное и индивидуальное информирование граждан. В 2013г. в средствах массовой информации размещены 33 статьи по вопросам обеспечения прав застрахованных лиц в сфере ОМС, ТФОМС Тверской области проведено 209 выступлений на радио, 9 – на телевидении. ТФОМС и СМО выпущено почти в 1,5 раза больше по сравнению с аналогичным периодом 2012 года раздаточных материалов в виде информационных справочников, брошюр, памяток, листовок, плакатов, буклетов – 448,5 тыс. экземпляров (за 2012г. – 331,1 тыс. экз.).
ТФОМС Тверской области и СМО в 2013 году проведены 861 круглых столов и выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников, с представителями администраций муниципальных образований г. Твери и районов области, на совещаниях распространялись информационные материалы (листовки, памятки, буклеты) о правах граждан в сфере ОМС.
По актуальным вопросам сферы ОМС ТФОМС Тверской области в 2013 году еженедельно проводились оперативные совещания со СМО.
Во всех СМО и ТФОМС организована работа телефонов «горячей линии», в ЗАО «МАКС-М» работает консультативно-диспетчерский центр, функционируют официальные сайты в сети «Интернет», на которых правах застрахованных лиц в сфере ОМС, предусмотрена возможность обращения застрахованных лиц в режиме «вопрос-ответ».
На официальном сайте ТФОМС Тверской области ведется рубрика для застрахованных лиц, где размещена информация о ТФОМС, СМО, пунктах выдачи полисов, порядке получения (замены) полиса ОМС единого образца, правах застрахованных лиц в сфере ОМС, универсальной электронной карте, памятки для застрахованных в сфере ОМС, разработанные ТФОМС, ответы на наиболее часто задаваемые вопросы. Обращения граждан, поступающие на сайт ТФОМС, рассматриваются в течение 5 дней.
ТФОМС и СМО осуществляется оперативное информирование руководства МО об изменениях в нормативной правовой базе по вопросам обязательного медицинского страхования, проводятся совместные встречи медицинских работников и общественности по обсуждению проблемных вопросов, связанных с реализацией прав пациентов, что способствует установлению более прочной связи во взаимоотношениях пациентов и медицинского персонала.
В 2013 году проведены 4 заседания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, на которых рассмотрены наиболее актуальные вопросы обеспечения прав и законных интересов граждан в сфере ОМС Тверской области:
приоритетные направления и результаты деятельности ТФОМС Тверской области и страховых медицинских организаций по обеспечению прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области;
актуальные вопросы организации работы врачей-экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи;
работа ТФОМС Тверской области, страховых медицинских организаций по ведению регистра застрахованных лиц, реестра оказанных медицинских услуг, выдаче страховых медицинских полисов ОМС;
др.
По итогам заседаний Координационного совета принимаются меры по повышению доступности и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам в медицинских организациях Тверской области, обеспечению прав и законных интересов застрахованных.
В 2013 году продолжила работу служба консультантов ТФОМС и представителей СМО в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС Тверской области. Расширен перечень медицинских организаций, в которых осуществляются дежурства представителей и консультантов. Специалистами осуществлены более 100 консультаций в поликлиниках 52 медицинских организаций города Твери и Тверской области. С 3 квартала 2013 года организована работа консультантов ТФОМС и представителей СМО в отделениях круглосуточных и дневных стационаров медицинских организаций.
Следует отметить, что за время работы службы консультантов ТФОМС и представителей СМО повысился уровень информированности граждан об их правах при получении медицинской помощи в сфере ОМС, некоторые медицинские организации более активно начали использовать дистанционные виды предварительной записи на прием к специалистам и на диагностические исследования, активизировалась работа по анализу обращений и предложений граждан, снижается количество жалоб пациентов на необходимость приобретения при получении медицинской помощи расходных материалов и изделий медицинского назначения, лекарственных препаратов во время стационарного лечения, удалось повысить грамотность населения по вопросу отсутствия необходимости замены полисов ОМС, выданных до 1 января 2011 года, на полисы ОМС единого образца, за исключением тех, срок действия которых истек до 01.01.2011 года.
Итоги работы консультантов ТФОМС и представителей СМО, а также наиболее проблемные вопросы их деятельности, обсуждаются на совместных совещаниях со СМО, заседаниях Координационного совета по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, что позволяет выработать комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование и оптимизацию данной службы на территории Тверской области.
В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи, в целях упорядочения оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения Тверской области МЗТО и ТФОМС Тверской области проводятся совместные проверки деятельности медицинских организаций г. Твери и Тверской области по оказанию гражданам платных медицинских услуг.
В 2013 году продолжена работа по формированию Регистра населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания, в рамках перехода в 2014 году на оплату амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования.
В медицинских организациях, работающих в сфере ОМС Тверской области, в 2013 году начата работа по размещению телефонов для экстренной прямой телефонной связи застрахованных граждан со специалистами ТФОМС и страховых медицинских организаций, что позволяет им получить консультацию и безотлагательно решить возникающие в момент лечения вопросы.
В 2013 году ТФОМС Тверской области при участии страховых медицинских организаций проведены 2 научно-практических конференции, посвященные перспективам развития и организации сферы охраны здоровья граждан Российской Федерации, актуальным вопросам финансирования и тарифного регулирования в сфере обязательного медицинского страхования, а также вопросам юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения; о клиническом, медико-правовом и экспертном исследовании профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, допускаемых медицинскими работниками. В октябре 2013 года в работе конференции принял участие помощник министра здравоохранения Российской Федерации В.О. Флек.
Представленные на конференции доклады имели большое практическое значение и вызвали живой интерес участников. Учитывая взаимопонимание и готовность к решению актуальных проблем, участниками было принято решение о дальнейшем сотрудничестве в проведении подобных мероприятий.
ТФОМС Тверской области осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в системе ОМС Тверской области. По итогам 2013года в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования к страховым медицинским организациям применены финансовые санкции на сумму 252 904,32 руб., что на 18% меньше, чем в 2012 году (309 807,9 руб.).
Таблица №3
Сумма финансовых санкций / доля финансовых санкций СМО в общем объеме
|
РЕСО-Мед
|
МАКС-М
|
Спасские ворота
|
РГС
|
Альфа
Страхование
|
Ингосстрах-М
|
Всего
|
2012 год
|
23 298,21 руб.
|
69 722,73 руб.
|
151 986,97 руб.
|
2 878,69 руб.
|
57 061,39 руб.
|
4 859,9 руб.
|
309 807,9 руб.
|
8%
|
22,5%
|
49%
|
1%
|
18%
|
1,5%
|
100%
|
2013 год
|
79 501,65 руб.
|
50 318,26 руб.
|
22 239,76 руб.
|
19 043,73 руб.
|
33 071,33 руб.
|
48 729,59 руб.
|
252 904,32 руб.
|
31%
|
20%
|
9%
|
8%
|
13%
|
19%
|
100%
|
Основными причинами применения финансовых санкций к СМО явились:
нарушение порядка выдачи полиса ОМС;
невыполнение объемов экспертиз, установленных договором о финансировании;
нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим);
нарушения законодательства при рассмотрении обращений граждан.
Приоритетные задачи по дальнейшему развитию института защиты прав застрахованных граждан в сфере ОМС 2013 года:
снижение числа жалоб застрахованных и повышение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи;
повышение информированности граждан в сфере ОМС всеми законодательно установленными способами;
дальнейшее развитие и совершенствование дальнейшее развитие службы представителей страховых медицинских организаций и консультантов ТФОМС в медицинских организациях области;
внедрение механизма информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС Тверской области в целях реализации пациентами права на выбор медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи.
организация обучения врачей экспертов, привлекаемых страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Тверской области к проведению экспертизы качества медицинской помощи по экспертной деятельности в сфере ОМС.
|
