УТВЕРЖДЕНО
Приказ МГФОМС
№ 144 от 29.04.2015 г.
Регламент
ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении
застрахованных лиц
к медицинским организациям г. Москвы
(Версия 1.1 от 20.11.2015 г.)
Принятые сокращения
АИС ОМС
|
Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования
|
ЕРЗЛ
|
Единый регистр застрахованных лиц по ОМС в РФ, организацию и поддержку которого осуществляет ФФОМС
|
ЕНП
|
Единый номер полиса (номер полиса единого образца)
|
ИП
|
Информационная посылка
|
МО
|
Медицинская организация
|
МГФОМС
|
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
|
НСИ
|
Нормативно-справочная информация
|
ОМС
|
Обязательное медицинское страхование
|
РС ЕРЗЛ
|
Региональный сегмент ЕРЗЛ
|
СМО
|
Страховая медицинская организация
|
ФЛК
|
Форматно-логический контроль
|
ФФОМС
|
Федеральный фонд ОМС
|
ЦС ЕРЗЛ
|
Центральный сегмент ЕРЗЛ
|
Нормативные документы
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Приказ Федерального фонда ОМС от 7 апреля 2011 г. N 79
"Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н.
Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждённый приказом Минздрава от 26.04.2012 N 406н.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.
Порядок информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, утвержденный приказом МГФОМС от 01.12.2011 №192.
Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Интерфейс универсального почтового шлюза OMSGW, 2011.
1. Общие положения
Настоящий регламент распространяется на аспекты организационно-информационного взаимодействия при организации учета и регистрации выбора медицинской организации (далее - прикрепления) застрахованными лицами по ОМС в г. Москве (далее - ЗЛ) и регулирует вопросы взаимоотношений ЗЛ, медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население (далее – МО, медицинская организация) и страховых медицинских организаций (далее – СМО).
Медицинская организация ведёт учёт прикрепления лиц, застрахованных по ОМС в г.Москве. Данную информацию медицинская организация передает в страховую медицинскую организацию, которая после проведения проверки (контроля) направляет сведения о прикреплении в МГФОМС для регистрации прикрепления к МО застрахованного лица в РС ЕРЗЛ.
МО ведёт реестр прикреплённого населения в электронном виде. Страховую принадлежность и наличие прикрепления ЗЛ МО проверяет (устанавливает) запросом к РС ЕРЗЛ.
Актуальный перечень всех ЗЛ, оформивших за отчетный период заявление о выборе МО в качестве МО прикрепления, МО направляет в СМО согласно страховой принадлежности прикреплённых.
СМО проверяет полученные сведения на страховую принадлежность, однозначность прикрепления, соответствие представленных сведений фактическим данным. Проверенные данные по заявлениям ЗЛ, выбравших МО, СМО направляет в МГФОМС.
Полученные от СМО сведения в автоматическом режиме вносятся в РС ЕРЗЛ.
Статистические данные о половозрастном составе прикреплённых к МО застрахованных СМО включены в ежемесячные справки МГФОМС по РС ЕРЗЛ «Распределение прикреплённого населения к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, на __ » (форма ОМС 15/3а) и направляются по запросу справочно в СМО в электронном виде.
МГФОМС ежемесячно справочно направляет в МО в электронном виде перечень ЗЛ, зарегистрированных в РС ЕРЗЛ на первое число месяца следующего за отчетным. Перечень включает персональные данные застрахованного, сведения о страховой принадлежности, дату и способ прикрепления.
Порядок и сроки информационного обмена в АИС ОМС по вопросам прикрепления ЗЛ приведены в соответствующих разделах настоящего Регламента.
Протоколы обмена данными (формат и структура файлов обмена и правила форматно-логического и семантического контроля данных) и форма Акта сверки между МО и СМО сведений о числе прикреплённых ЗЛ приведены в приложении к настоящему Регламенту.
|
