III. НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ СМП В СИСТЕМЕ ОМС
История страховой медицины в России насчитывает свыше 100 лет. Однако, второе "рождение" ОМС на современном этапе было связано с законом N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". За короткий промежуток времени была проведена большая работа по организации структуры ОМС и введен в действие ряд законодательных актов, направленных на ее совершенствование.
Очередной значимый период развития страховой медицины связан с принятием Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Он знаменателен передачей полномочий Российской Федерации в сфере ОМС органам государственной власти субъектов Российской Федерации, а также включением скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) в систему ОМС на всей территории Российской Федерации с 1 января 2013 года.
Период становления неизбежно связан с решением важных организационных и финансово-экономических вопросов функционирования СМП в ОМС, причем ряд из них еще не имеет однозначных ответов в масштабе Российской Федерации.
Вопросы, требующие решения, в связи с переводом СМП в ОМС:
1. Финансирование оказания скорой медицинской помощи в системе ОМС:
a. определение способа оплаты скорой медицинской помощи (за единицу объема медицинской помощи -1 выезд СМП, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации, за пролеченного больного в соответствии со стандартами);
b. определение плановых заданий и оплата сверхнормативного объема оказания СМП;
c. оплата медицинской помощи, оказанной больным (пострадавшим), не идентифицированным на этапе скорой медицинской помощи, а также имеющим проблемы с определением страховой принадлежности; оплата СМП иностранным гражданам;
d. оплата услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные вызовы, безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компонентов и т.д.;
e. обеспечение СМП современными финансово-статистическими информационными системами, обеспечивающими внутриучрежденческий учет и взаимодействие с участниками ОМС (ТФОМС, СМО) и др.
2. Обеспечение качества оказания скорой медицинской помощи в системе ОМС.
3. Юридические аспекты переходного периода.
Различные способы оплаты имеют свои недостатки и преимущества:
1. Оплата за 1 выезд СМП: учитывает объем и интенсивность труда персонала, допускает возможность искусственного увеличения объемов СМП (обслуживание необоснованных вызовов СМП, чрезмерное активное наблюдение пациентов, оставленных дома). Этот способ оплаты в условиях интенсивного труда при высокой потребности в услугах СМП в регионе позволяет наиболее полно компенсировать затраты медицинской организации на оказание скорой медицинской помощи и способствовать ее дальнейшему развитию.
2. Оплата на основе подушевого норматива финансирования с оценкой результатов деятельности МО: тариф практически не учитывает реальные затраты на оказание медицинской помощи, стимулирует персонал к искусственному снижению частоты выездов (отказы в приеме, снижение частоты активного наблюдения), финансовые риски в случае отклонений фактических объемов оказания медицинской помощи от запланированных либо роста цен ложатся на медицинскую организацию, его положительные стороны - предварительное планирование объемов медицинской помощи и финансирования, гарантированная оплата в рамках планового задания. Иными словами, подушевое финансирование обеспечивает гарантированные плановые потоки денежных средств, его целесообразно использовать при низких и средних показателей интенсивности труда, поддающихся планированию, что достаточно трудно в условия работы оперативной службы.
3. Оплата за пролеченного больного в соответствии со стандартами медицинской помощи: наиболее прогрессивный и перспективный способ оплаты, т.к. соответствует нормам законодательства, наиболее полно отвечает требования качества оказания медицинской помощи и затратам, заложенным в стандартах СМП. Отрицательным моментом является неготовность нормативной базы (в полном объеме разработанных и утвержденных стандартов) для работы в данных условиях.
ч. 1 ст. 37. Федеральный закон N 323-ФЗ - Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Принципы выбора способов оплаты СМП должны быть следующие:
1) тарифы СМП должны соответствовать текущим и перспективным расходам на оказание медицинской помощи, то есть включать не только возмещение текущих затрат, но и обеспечивать развитие деятельности;
2) дифференцированный подход к оплате вызовов СМП в соответствии с профилем бригады и объемом оказанной помощи;
3) тарифы должны стимулировать персонал СМП к качественному оказанию медицинских услуг на высоком профессиональном уровне, в соответствии со стандартами и Порядком оказания СМП, к рациональному использованию имеющихся сил и средств;
4) способ не должен мотивировать персонал к оказанию излишней (недостаточной) по объему медицинской помощи.
Дифференцированный подход к установлению тарифов СМП должен обеспечивать рациональную оплату за оказанную медицинскую помощь, пропорциональную затратам кадровых и материально-технических ресурсов организации. Критериями здесь могут быть состав бригады, квалификационная подготовка персонала, тип автомобиля СМП, материально-техническое оснащение бригады, объем и сложность оказанной помощи. В связи с этим целесообразным является:
- установление раздельных тарифов на оказание экстренной и неотложной СМП;
- дифференцированные тарифы на оказание СМП специализированными, общепрофильными (врачебными и фельдшерскими), педиатрическими, транспортными бригадами (при условии соблюдения профильности использования бригад);
- дополнительные тарифы (к основному) на выполнение мероприятий особой сложности - реанимационного пособия, анестезиологического пособия, тромболитической терапии и др.;
- перспективным является оплата медицинской помощи по медико-экономическим стандартам (МЭС).
Установление плановых заданий для медицинских организаций, работающих в оперативном режиме и в условиях ЧС в соответствии с принципом безотказности оказания экстренной медицинской помощи (СМП), является вопросом неоднозначным. Их регламентирует Федеральный закон N 326-ФЗ:
- ч. 10 ст. 36 N 326-ФЗ - Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии по разработке ТП ОМС;
- ч. 1 ст. 39 - Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС;
- ч. 6 ст. 39 - Оплата медицинской помощи, оказанной в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС.
Цель установления плановых заданий - обеспечение гарантированных государством объемов медицинской помощи в Российской Федерации в рамках имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов. Тем не менее, вопрос о гарантированной оплате сверхнормативных объемов оказания СМП остается актуальным.
Ряд регионов РФ уже перешли на новую систему финансирования СМП. Их положительный опыт может быть использован на всей территории Российской Федерации.
IV. ПЕРВЫЕ ШАГИ В ОМС: ОПЫТ РЕГИОНОВ
1. Особенности работы в ОМС скорой медицинской помощи
Тюменской области
Согласно Тарифному соглашению на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС Тюменской области с 01.01.2012 Тарифы на медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС и имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности, возмещают их расходы за медицинские услуги по всем затратам медицинских организаций, за исключением оплаты капитального ремонта, коммунальных услуг и приобретения оборудования стоимостью более 5 000 000 рублей за единицу.
Оплата медицинской помощи производится по тарифам, действующим в системе ОМС Тюменской области, определяемым Тарифным соглашением. Медицинские услуги, оказанные станциями (отделениями, пунктами) СМП и центром медицины катастроф, оплачиваются по стоимости:
- Подушевого норматива финансирования.
- Законченного случая проведения системного тромболизиса на догоспитальном этапе.
Подушевой норматив финансирования - сумма месячного финансирования, определяемая исходя из среднедушевого тарифа и количества обслуживаемого населения.
Законченный случай проведения системного тромболизиса на догоспитальном этапе - проведение системного тромболизиса на догоспитальном этапе, включающее комплекс диагностических, лечебных и организационных мероприятий, осуществленных специализированной бригадой СМП на вызове с использованием сложных, уникальных и/или ресурсоемких медицинских технологий в соответствии с утвержденным перечнем высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи (с учетом стоимости расходного материала и медикаментов).
Тарифы на оказание скорой медицинской помощи <*>
--------------------------------
<*> Количество жителей на территории обслуживания определяется заказом (заданием) на выполнение части территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам на территории Тюменской области бесплатной медицинской помощи в 2012 году.
N
п/п
|
Наименование
|
Скорая медицинская помощь
|
Скорая
специализированная
санитарно-
авиационная
медицинская помощь
|
в отделениях
|
на станциях
|
1
|
Годовой норматив за одного
жителя на территории
обслуживания, рублей
|
150,00
|
307,47
|
27,17
|
2
|
Законченный случай
проведения системного
тромболизиса на
догоспитальном этапе
|
-
|
65 000,00
|
-
|
Медицинские услуги, оказанные лицам, не идентифицированным в системе ОМС в период получения медицинской помощи, при оказании скорой и экстренной медицинской помощи, включая родовспоможение, предъявляются отдельными счетами-фактурами и реестрами в соответствии с утвержденной Инструкцией.
2. Опыт работы в ОМС скорой медицинской помощи Калининграда
Калининградская область работает в системе ОМС с 2009 года и имеет интересный опыт использования различных способов оплаты скорой медицинской помощи: до 2012 года - по тарифам на единицу объема медицинской помощи (один вызов скорой медицинской помощи) с применением дифференцированных тарифов (Таблица N 1); с 2012 года - финансирование по подушевому нормативу.
В единой системе оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области основным способом оплаты медицинской помощи является подушевой норматив финансирования. Расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются страховыми медицинскими организациями с последующим вычетом стоимости оплаченной медицинской помощи из общего объема средств подушевого финансирования Фондодержателя (в данном случае - АПУ). Иными словами, АПУ получают финансирование по подушевому нормативу и осуществляют расчеты с другими медицинскими организациями. Объемы медицинской помощи по ОМС распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
В соответствии с Постановлением Правительства Калининградской области РФ от 29 декабря 2011 года N 1029 "О Программе государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год":
- за счет средств ОМС оказывается, в том числе, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи);
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС: для скорой медицинской помощи - по тарифам на основе подушевого норматива финансирования;
- нормативы объемов медицинской помощи: для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи норматив вызовов составляет 0,318 вызова, в том числе в рамках Программы ОМС - 0,318 вызова;
- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют: на 1 вызов СМП, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), - 1710,1 рубля (за счет средств ОМС - 1710,1 рубля);
- подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные ТП ОМС, отражают размер бюджетных ассигнований и средств ОМС, необходимых для компенсации затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год, за счет средств ОМС - на 1 застрахованное лицо в год, устанавливаются без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", целевыми программами Калининградской области, и составляют в среднем 7633,4 рубля, в том числе 7356,1 рубля за счет средств ОМС и 277,3 рубля за счет средств соответствующих бюджетов;
- в Перечень учреждений, их структурных подразделений, иных организаций здравоохранения, работающих в системе ОМС Калининградской области, включены, в том числе:
- МУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи"
- МУЗ "Городская станция скорой медицинской помощи"
- отделения скорой медицинской помощи.
С 2009 года оплата услуг СМП осуществлялась по тарифам на единицу объема медицинской помощи - за 1 вызов СМП по тарифу стоимости 1 вызова по видам специализации выезжающих бригад. Этот вариант оплаты СМП, согласно Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области, предполагал:
Оплату выездов специализированной, врачебной общепрофильной, фельдшерской бригад, неотложные вызовы, выезды для осуществления транспортировки больных по направлениям врачей лечебно-профилактического учреждения в стационар и (или) рожениц, безрезультатные и попутные выезды.
Тариф стоимости 1 вызова СМП включал все статьи расходов, предусмотренные экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации.
Попутный вызов оплачивался по стоимости основного вызова с применением понижающего коэффициента, утвержденного ГТС.
Допускалась оплата из средств ОМС вызова для оказания неотложной помощи при невозможности обслуживания данного вызова АПУ-Фондодержателем (в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни).
При оказании СМП оплата из сформированных резервов производилась СМО в соответствии с Соглашением о распределении между СМО лечебно-профилактических учреждений для оплаты медицинских услуг, оказанных неидентифицированным пациентам: 1) города Калининграда - иностранным гражданам, жителям других территорий РФ, лицам без определенного места жительства, новорожденным детям и при безрезультатных выездах, 2) Калининградской области - иностранным гражданам и жителям других территорий РФ.
При оказании СМП военнослужащим и иным лицам, подлежащим государственному страхованию, незастрахованным жителям города Калининграда и области оплата вызова производилась Фондодержателем по месту постоянного проживания гражданина.
Таблица N 1
Динамика изменения тарифов стоимости одного вызова скорой
медицинской помощи 2009 - 2012 гг.
N
п/п
|
Виды вызова
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с января
2009 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с августа
2009 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
I квартал
2010 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
II квартал
2010 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с июня
2010 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с июля по
сентябрь
2010 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с октября
2010 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с января
2011 г.
|
Полный
тариф
стоимости
одного
вызова
(руб.)
с января
2012 г.
|
1
|
Врачебные
|
985,32
|
1093,71
|
1103,3
|
1129,78
|
1224,66
|
1424,36
|
1424,36
|
1509,68
|
1585,16
|
2
|
Фельдшерские
|
829,36
|
920,59
|
928,4
|
950,68
|
1030,52
|
1198,56
|
1198,56
|
1270,36
|
1333,88
|
3
|
Специализированные
|
1035,52
|
1149,43
|
1194,4
|
1223,07
|
1325,78
|
1541,97
|
1541,97
|
1634,33
|
1716,05
|
4
|
Осуществление
транспортировки
|
800,04
|
888,04
|
863,8
|
884,53
|
958,88
|
1115,17
|
1115,17
|
1181,96
|
1241,06
|
5
|
Безрезультатные
|
894,53
|
992,93
|
876
|
897,02
|
972,36
|
1130,92
|
1130,92
|
1198,66
|
1258,59
|
6
|
Попутные
|
532,62
|
591,21
|
596,7
|
611,02
|
662,34
|
770,34
|
473,78
|
502,16
|
527,27
|
7
|
Неотложная помощь
|
|
|
|
|
|
|
390,04
|
413,4
|
434,07
|
С 2012 года произошло изменение способа оплаты СМП в рамках Программы ОМС: скорая медицинская помощь перешла к финансированию по тарифам на основе подушевого норматива финансирования. Размер подушевых нормативов финансирования, нормативных затрат по видам медицинской помощи утверждается Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области. При этом оплата СМП производится из средств подушевого финансирования страховых медицинских организаций на основе подушевого норматива финансирования по тарифу стоимости 1 вызова СМП в разрезе специализации выезжающих бригад. Размер среднемесячного подушевого норматива на одного застрахованного жителя области на скорую медицинскую помощь для ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" в 2012 году составил 36,59 рублей при плановом годовом задании 140 482 вызова.
Опыт работы Калининградской области показал несомненные преимущества финансирования с оплатой за каждый вызов СМП с использованием дифференцированных тарифов (первоначальный способ оплаты). Этот способ оплаты в условиях интенсивного труда при высокой потребности в услугах СМП в регионе позволял наиболее полно компенсировать затраты медицинской организации на оказание скорой медицинской помощи. Вариант финансирования по тарифам на основе подушевого норматива финансирования был менее эффективен.
В соответствии с Порядком организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации ПГГ оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год:
Оплата за медицинские услуги, оказанные в рамках ТП ОМС гражданам, не имеющим полиса ОМС по объективным причинам, производится по предоставленным реестрам. СМО производят оплату реестров по решению Комиссии по разработке проекта ТП ОМС за счет средств, полученных на оплату дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС. При недостатке этих средств СМО представляет заявку в ТФОМС на сумму, недостающую на оплату медицинских услуг оказанных гражданам, не имеющим полиса ОМС. Оплата ТФОМС производится за счет средств нормированного страхового запаса, предусмотренных на эти цели.
Оплата за медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС производится после идентификации граждан с использованием автоматизированной обработки сведений ТФОМС по региональному сегменту единого реестра застрахованных лиц.
Оплата за медицинские услуги, оказанные в рамках базовой программы ОМС гражданам, не идентифицированным по объективным причинам, производится по предоставленным реестрам по решению Комиссии по разработке проекта ТП ОМС Калининградской области.
Рассмотрение вопроса по оплате за медицинские услуги, оказанные гражданам, не идентифицированным по объективным причинам, и принятие решения по нему осуществляются в соответствии с Порядком, утвержденным решением Комиссии по разработке проекта ТП ОМС Калининградской области. Информацию о невозможности идентификации пациента по объективным причинам медицинская организация представляет Рабочей группе по установленной форме.
Оплата за медицинские услуги, оказанные участникам Государственной программы по переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей, производится без проведения идентификации при наличии свидетельства участника программы установленного образца и соответствующей записи в реестре на оплату медицинских услуг.
3. Особый порядок финансирования ОМС в Санкт-Петербурге
Санкт Петербург как один из субъектов РФ имеет свою нормативную базу и положительный опыт работы в системе ОМС. Работу в ОМС регламентируют Правила ОМС в Санкт-Петербурге, Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС, направленные на создание условий, необходимых для реализации гражданами прав на медицинскую помощь.
Особого внимания заслуживает Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 26 июня 2006 г. N 174-А "Об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по обязательному медицинскому страхованию во внештатных ситуациях".
Положение об особом порядке финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС во внештатных ситуациях предназначено для регламентирования действий ТФОМС Санкт-Петербурга, направленных на достижение всеобщности и равенства возможностей всех граждан в получении медицинских услуг по ОМС на территории Санкт-Петербурга.
Данный Особый порядок регулирует отношения, возникающие между медицинскими учреждениями системы ОМС Санкт-Петербурга и ТФОМС по поводу оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам во внештатных ситуациях (когда оказанные медицинские услуги подлежат оплате из средств ОМС, но порядок и форма оплаты не определены действующими нормативными актами). Внештатная ситуация - это такая ситуация, при которой субъекты ОМС (страхователь и/или СМО) не выполняют своих обязательств по отношению к лицу, подлежащему ОМС, и/или медицинскому учреждению, оказавшему этому лицу медицинскую помощь (медицинскую услугу) в рамках Программы ОМС.
Особый порядок применяется для оплаты счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную в следующих внештатных ситуациях:
1. Медицинская помощь оказана гражданам, которые имеют право быть застрахованы по ОМС в Санкт-Петербурге, но в их пользу не заключены договоры ОМС, в том числе:
- гражданам Российской Федерации, работающим в организациях, зарегистрированных в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге (к данной категории граждан относятся иностранные граждане, имеющие подтверждение на право трудовой деятельности на территории России и работающие в организации, зарегистрированной в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге);
- неработающим гражданам, подлежащим ОМС в соответствии с Положением о порядке организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге (действующее Положение о порядке организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге утверждено распоряжением председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 08.07.2005 N 263-р и приказом исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 29.06.2005 N 149-А).
2. Медицинская помощь оказана гражданам, застрахованным по ОМС на территории Санкт-Петербурга страховой медицинской организацией, которая не оплачивает медицинскую помощь в связи с прекращением или приостановлением действия договора между Фондом и СМО.
3. Медицинская помощь оказана гражданам Российской Федерации, которые не имеют регистрации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации:
- гражданам Российской Федерации, имеющим документ, удостоверяющий личность, но не имеющим регистрации ни по месту пребывания, ни по месту жительства в пределах Российской Федерации и не состоящим на учете в Городском пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства (лица БОМЖ);
- гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим за пределами Российской Федерации;
- детям, оказавшимся на момент получения медицинской помощи без опеки и попечительства, до перевода их в специализированное медико-социальное учреждение.
4. Медицинская помощь оказана гражданам, личность которых не установлена (не идентифицирована):
- переведенным в специализированное медико-социальное учреждение как неидентифицированные лица (по медицинским показаниям);
- умершим и захороненным как неизвестные.
Оплату счетов в данных ситуациях осуществляет ТФОМС. Счета за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам во внештатных ситуациях, предъявляются к оплате с кодом плательщика "кТФ1". Счета оформляются с соблюдением определенных требований, обязательных для исполнения.
V. ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД
Знание основ и принципов работы ОМС, опыт регионов, вошедших в новую систему финансирования, позволяет распространить ОМС на всей территории РФ в системе СМП, разработать формы организации труда и механизмы, способствующие дальнейшему развитию и совершенствованию скорой медицинской помощи. Этому предшествует переходный период, финалом которого служит всеобщая готовность СМП к работе в ОМС в наиболее оптимальном режиме функционирования. Цель переходного периода - подготовка нормативно-правовой и материально-технической базы организаций ОМС и СМП, обучение персонала.
Помимо обращения в ТФОМС с уведомлением и последующим включением медицинской организации в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, она должна быть интегрирована в информационную систему взаиморасчетов ОМС, что подразумевает:
1. Включение ее в справочные системы ТФОМС (направляется письмо в адрес ТФОМС с указанием банковских реквизитов);
2. Установку программного обеспечения службой поддержки ТФОМС на выделенный ПК с телефонной линией;
3. Регистрацию организации в информационной системе (настройка ПО, получение паролей, заполнение инструкций, получение доступа к БД персонифицированного учета и т.п.);
4. Обучение персонала работе с информационной системой.
Переходный период должен обеспечить щадящий режим работы организации, обусловленный необходимостью освоения новых информационных систем и навыков работы с ними, правил и принципов работы в ОМС, алгоритмов взаимодействия с участниками ОМС.
Поэтому целесообразным и необходимым на первом этапе является:
- использование подушевого тарифа оплаты СМП как наиболее оптимального в сложившихся условиях готовности территорий РФ к работе в ОМС (дающего гарантированную оплату услуг СМП в рамках планового задания) с последующей разработкой и утверждением дифференцированных тарифов и переходом на оплату медицинской помощи на основе стандартов (при условии полного финансового обеспечения объема помощи, предусмотренного стандартами);
- разработка и утверждение тарифов на особые виды услуг СМП, не связанные с оказанием медицинской помощи (безрезультатные (в том числе ложные) вызовы; медицинское обеспечение мероприятий, доставка крови и ее компонентов и др.) в условиях деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;
- разработка и утверждение "Порядка оплаты вызовов, выполняемых бригадами СМП сверх планового задания, утвержденного ТП ОМС".
Основополагающим принципом должен быть следующий:
Гарантированное возмещение всех затрат медицинской организации по оказанию медицинской помощи, и в первую очередь - экстренной и неотложной. Он опирается на Федеральный закон N 326-ФЗ:
Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи
1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией не допускается.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 марта 1999 г. N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" (ред. от 10.06.2010)
4. Приказ Минздрава СССР от 20.05.1988 N 404 "О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению" (ред. от 26.03.1999)
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития РФ от 2 августа 2010 г. N 586н, от 15 марта 2011 г. N 202н, от 30 января 2012 г. N 65н
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. N 752 "Об оснащении санитарного автотранспорта" с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития РФ от 31 марта 2008 г. N 154н
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи"
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 июня 2010 г. N 445н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи"
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 N 1644н)
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"
11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. N 801н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения"
12. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. N 808н "О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками"
13. Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"
14. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2012 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"
15. Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией"
16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н, от 09.09.2011 N 1036н)
17. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования"
19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"
20. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования"
21. Письмо ФФОМС от 15 марта 2011 г. N 1257/30-4/и "О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230"
22. Письмо ФФОМС от 5 августа 2011 г. N 3055/30-2 (о заключении договоров по ОМС)
23. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
24. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи"
25. Распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге"
26. Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п "Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18.06.2007 N 70-п)
27. Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 N 348 "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге"
28. Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 26 июня 2006 г. N 174-А "Об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по обязательному медицинскому страхованию во внештатных ситуациях"
29. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, 28.08.2001
30. Руководство по скорой медицинской помощи/под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 816 с.
31. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г. и соавт. СПб.: ИПК "КОСТА", 2007. 400 с.
32. Организационные аспекты оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации: учебное пособие/ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития России. СПб., 2012, 25 с.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение N 1
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
(в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию")
|
