Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Скачать 1.26 Mb.
|
Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Участники обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация и страховая медицинская организация заключают при условии их включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В реестры медицинская организация и страховая медицинская организация включаются на основании уведомлений, направляемых ими в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация и медицинская организация намерены осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядки ведения, формы и перечни сведений реестра страховых медицинских организаций и сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Взаимоотношения сторон определяются условиями договора, в котором в обязательном порядке указываются наименования сторон, численность застрахованных лиц, виды медицинских услуг, стоимость работ и система расчетов, а также порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств. В договоре предусматривается ответственность сторон за нарушение договорных обязательств. По условиям договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года N 1184н (зарегистрирован Минюстом России 4 февраля 2011 года, регистрационный N 19714). Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. В соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. Договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации. ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. ТФОМС утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения ОМС, зависящие от численности застрахованных лиц в данной СМО, в соответствии с Правилами ОМС. СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в ТФОМС заявку на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"). Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. Объемы медицинской помощи устанавливаются для СМО на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности. ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (межтерриториальные расчеты). За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центробанка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством России. 3. Тарифная политика ОМС Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению ТП ОМС граждан. При этом под объектом установления тарифа понимается медицинская помощь, выраженная в объемных показателях деятельности медицинских учреждений по ОМС. Тарифы на оплату медицинской помощи: - рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС; - формируются на основе требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи; - включают в себя статьи затрат, установленные ТП ОМС; - устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций и профессиональных союзов медицинских работников - генеральным тарифным соглашением. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках Федерального закона N 326-ФЗ включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Закон об ОМС обязывает медицинские организации использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центробанка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. В сфере обязательного медицинского страхования медицинские организации используют полученные финансовые средства за оказанную медицинскую помощь на статьи затрат, включенные в структуру тарифа и установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Правилами ОМС предусмотрено, что расчет тарифов на медицинские услуги в системе ОМС может осуществляться по нескольким показателям: - на единицу объема медицинской помощи (один койко-день в больничных учреждениях, одно посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, один вызов скорой медицинской помощи); - на конкретную медицинскую услугу; - за пролеченного больного; - на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. Для каждого из приведенных показателей установлена своя методика расчета. Тариф на единицу объема медицинской помощи слагается: - Составляющая тарифа по базовой программе ОМС; - Составляющая тарифа по территориальной программе ОМС. Базовая составляющая установлена Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Согласно Программе нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют: на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС - 1 435,6 рубля. Тариф на конкретную медицинскую услугу включает затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги): Затраты, непосредственно связанные с оказанием медпомощи: - затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи; - материальные запасы, потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), по табелю оснащения МО инструментами, мягким инвентарем, изделиями мед. назначения для оказания медицинской помощи по профилю), нормами лечебного и профилактического питания (затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов и их объема потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги)); - затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), согласно табелю оснащения оборудованием. Затраты на обеспечение деятельности медучреждения в целом: - затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской услуги (медицинской помощи); - хозяйственные расходы; - затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи; - затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, не связанных непосредственно с оказанием медицинской услуги. Все перечисленные затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медпомощи (медицинской услуги). Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги. Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Тариф за пролеченных учреждением больных по клинико-затратным группам заболеваний (КЗГ) рассчитывается исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения на основании стандарта медицинской помощи и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости. Клинико-затратные группы формируются по совокупности параметров, определяющих среднюю затратоемкость лечения пациентов: наличие или отсутствие хирургических операций, диагноз, половозрастную категорию пациентов. Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе клинико-затратных групп на основе следующих экономических параметров: 1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; 2) коэффициенты оплаты: а) коэффициент относительной затратоемкости по клинико-затратным группам; б) управленческий коэффициент; в) коэффициент уровня стационара; г) коэффициент сложности курации пациента. Федеральным фондом ОМС устанавливается методика расчета тарифа на основе клинико-затратных групп. Подушевыми нормативами финансирования являются показатели, отражающие размер средств на компенсацию затрат по предоставлению медицинской помощи за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней в расчете на 1 застрахованного в год. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств для подушевого финансирования медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, и общего объема оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой. При этом расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинского учреждения осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретным учреждением здравоохранения и иных коэффициентов, разработанных в регионе на основе показателей здоровья населения. |
Похожие:
 | Федеральный закон от 24. 07. 2009 №212-фз, регулирующий отношения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов в Пенсионный... | | Федеральным законом от 24. 07. 2009 №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный фонд рф, Фонд социального страхования рф, Федеральный... |
| Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды... |  | Ерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные... |
| Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные... | | Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования... |
| Федеральный закон от 24. 07. 2009 №212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд рф, Фонд социального страхования рф, Федеральный... | | Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования |
| Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и лиц, замещающих должности | | Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского... |