Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
|
______________
|
______________________________
|
Срок действия
права
на пребывание
(проживание):
|
дата начала ____________________
|
(серия)
|
(номер)
|
дата окончания _________________
|
Для российского
юридического лица
|
ОГРН:
Дата присвоения ОГРН:
|
Наименование регистрирующего органа:
|
Для иностранного
юридического лица
|
Номер по государственному учетному регистру(если имеется):
Дата государственной регистрации (присвоения номера):
Наименование регистрирующего органа:
|
Адрес места регистрации/места нахождения
|
индекс
|
|
Адрес места
жительства (для
физического лица)
|
индекс
|
|
Почтовый адрес
(для юридического
лица)
|
индекс
|
|
ИНН:
|
Телефон:
|
Электронная почта:
|
Подтверждаю указанные в данном приложении к анкете сведения о выгодоприобретателе.
Подпись
|
Фамилия, имя, отчество,
реквизиты доверенности
представителя:
|
* Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
ПРИЛОЖЕНИЕ К АНКЕТЕ
(анкета лица, относящегося к категории лиц, указанных в подпункте 1) пункта 1 статьи 7.3 Федерального
закона 07.08.2001 г. № 115 ФЗ "О противодействии легализации /отмыванию/ доходов, полученных преступным
путем, и финансированию терроризма")
Физическое лицо (указанное в анкете зарегистрированное лицо, залогодержатель)
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Являетесь ли Вы ИПДЛi, либо лицом, занимающим /замещающим перечисленные ниже должности?
ДА НЕТ
При ответе ДА отметьте соответствующие поля:
|
Глава государства (независимо от формы государственного устройства)
Глава органа исполнительной (административной) власти государства, его заместитель
Представитель органа исполнительной (административной) власти
Глава органа законодательной власти, его заместитель
Представитель органа законодательной власти государства
Глава органа судебной власти государства, его заместитель
Должностное лицо публичной международной организации
Лицо, замещающее/занимающее должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
Лицо, замещающее/занимающее должность в государственной корпорации и иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации.
|
Представитель органа судебной власти государства
Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель
Лидер официально зарегистрированной политической партии движения, его заместитель
Глава религиозной организации (осуществляющей государственные управленческие функции), его заместитель
Лицом, замещающее/занимающее должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации
Иная (укажите занимаемую должность /титул, звание, сан/)
|
|
Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ, либо лицом, занимающим вышеуказанные должности?
ДА НЕТ
При ответе ДА укажите Ф.И.О., занимаемую должность ИПДЛ, либо должность лица в родстве с которым Вы состоите:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
При ответе ДА укажите степень родства:
|
Супруг/супруга
Отец/мать
Сын/дочь
Брат/сестра (в том числе неполнородные)
|
Дедушка/бабушка
Внук/внучка
Пасынок/падчерица
Отчим/мачеха
|
|
Планируете ли Вы осуществлять операции от имени ИПДЛ, либо лица, занимающего вышеуказанные должности?
ДА НЕТ
При ответе ДА укажите Ф.И.О., занимаемую должность ИПДЛ, от имени которого Вы планируете осуществлять операции:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Укажите основные источники дохода ИПДЛ, либо лица, занимающего/замещающего вышеперечисленные должности :
|
Заработная плата
Пенсия
Наследство
Личные сбережения
|
Процентный доход по вкладам (ценным бумагам)
Доходы от предпринимательской деятельности
Прочие доходы (укажите) ______________________________
|
Подпись
|
Фамилия, имя, отчество
|
i ИПДЛ - иностранное публичное должностное лицо – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
|
