Вх. № __________________________________
Дата ___________________________________
Принял ______________/_____________________________
Исполнил______________________________
/______________________________________
Дата _________________________
Вх. № _________________________
Дата ____________________________
Принял ______________________/______________________
Т-А/Эмитент
Регистратор
ЗАЯВЛЕНИЕ
Эмитент:
|
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
|
Прошу открыть лицевой счет
внести изменения в информацию лицевого счета
|
Вид счета: лицевой счет владельца
лицевой счет владельца для учета ОДС
|
Кодовое слово
|
Прошу уведомить об открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет,
услуга платная, оплачивается в соответствии с Прейскурантом АО «Регистратор «Р.О.С.Т.»
|
В случае отказа прошу направить уведомление в отказе в открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет заказным письмом на адрес фактического места жительства
|
Способ получения уведомления об открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет:
заказное письмо, направляется на адрес фактического места жительства
лично/уполномоченный представитель
|
Способ предоставления АО «Регистратор «Р.О.С.Т.» документов, являющихся основанием для совершения операций
почта
лично/уполномоченный представитель
|
АНКЕТА зарегистрированного лица (для физического лица)
Фамилия, имя, отчество
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН
|
|
Место рождения,
наименование страны рождения и населенного пункта
|
|
Телефон/факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
Паспорт гражданина РФ Иной документ (указать наименование) :
Серия, номер: Дата выдачи: Код подразделения:
Наименование органа, выдавшего документ:
|
Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
|
Данные миграционной карты:
|
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
|
Номер, серия
|
|
Номер, серия
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Дата начала срока действия прав пребывания (проживания)
|
|
Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания)
|
|
Адресные данные
Адрес места регистрации
|
индекс
|
|
Указывается при условии несовпадения с Адресом места регистрации
|
Адрес фактического места жительства (используется для выплаты доходов по ценным бумагам при отсутствии банковских реквизитов для выплаты доходов)
|
индекс
|
|
Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Способ выплаты доходов по ценным бумагам: перечисление на банковский счет, в случае отсутствия реквизитов для выплаты доходов по ЦБ путем перечисления на банковский счет, выплата доходов осуществляется почтовым переводом по адресу фактического места жительства.
|
Наименование /полное ФИО получателя
|
|
ИНН/КПП получателя
|
|
Наименование банка – получателя
|
|
Место нахождения банка – получателя
Наименование населенного пункта (муниципального образования)
|
|
к/с банка - получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК банка - получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р/счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/счет получателя (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
Образец подписи зарегистрированного лица
Зарегистрированное лицо обязано расписаться в присутствии уполномоченного лица Регистратора или заверить свою подпись нотариально
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно)
|
Цель установления и предполагаемый характер деловых отношений с АО «Регистратор Р.О.С.Т.»:
Проведение операций в реестре владельцев ценных бумаг; Иное (указать) :
|
Количество Выгодоприобретателей у Зарегистрированного лица
0 (ноль)
указать количество. При указании количества выгодоприобретателей заполните Карточку выгодоприобретателя
|
Количество Бенефициарных владельцев у Зарегистрированного лица
0 (ноль)
указать количество. При указании количества Бенефициарных владельцев заполните Карточку Бенефициарного владельца
|
Подтверждаю, что не являюсь иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица, лица публичной международной организации)
Подтверждаю Не подтверждаю. Дополнительно предоставлен Опросный лист для физического листа
|
Сведения, указанные в Анкете, удостоверяю. В случае изменений указанных в Анкете сведений обязуюсь предоставить Регистратору новую Анкету. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой Анкеты. В случае непредоставления новой Анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
Подпись зарегистрированного лица (уполномоченного представителя): ________________________________/_______________________________________________________
расшифровка подписи
Реквизиты доверенности /иного документа, выданного Уполномоченному представителю - При условии подписания Заявления Уполномоченным представителем
____________________________________________________________________________________________________________________ Дата заполнения: ______________________ |
