Законный представитель физического лица (родитель, усыновитель, опекун, попечитель):
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование выдавшего органа)
|
Акт о назначении опекуна или попечителя:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование выдавшего органа)
|
Образец подписи (подпись)
законного представителя
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно)
|
ПРОДОЛЖЕНИЕ АНКЕТЫ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(сведения об учредителе доверительного управления)
Предоставляется регистратору в отношении каждого учредителя доверительного управления.
Доверительный управляющий - юридическое лицо
|
Полное наименование:
|
Доверительный управляющий - физическое лицо
|
Фамилия, имя, отчество
|
Учредитель доверительного управления – юридическое лицо
Для российского
юридического лица
|
ОГРН:
Дата присвоения ОГРН:
ИНН:
|
Наименование регистрирующего органа:
|
Для иностранного
юридического лица
|
Номер по государственному учетному регистру(если имеется):
Дата государственной регистрации (присвоения номера):
Наименование регистрирующего органа:
|
Адрес места
нахождения
|
индекс
|
|
Учредитель доверительного управления – физическое лицо
Фамилия, имя, отчество:
|
Дата рождения:
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
Адрес места
жительства
|
индекс
|
|
Дополнительно для нотариуса
Лицензия на осуществление
нотариальной деятельности
|
Номер:
|
Дата выдачи:
|
Наименование
выдавшего органа:
|
Приказ о назначении на должность нотариуса
|
Номер:
|
Дата:
|
Адрес места осуществления нотариальной деятельности:
|
индекс
|
|
Доверительный управляющий уполномочен осуществлять право голоса на общем собрании владельцев ценных бумаг.
ИЛИ
Доверительный управляющий НЕ уполномочен осуществлять право голоса на общем собрании владельцев ценных бумаг.
|
Подпись
|
Фамилия, имя, отчество,
реквизиты доверенности
представителя:
|
ПРИЛОЖЕНИЕ К АНКЕТЕ
(сведения о бенефициарном владельце)
Юридическое лицо (указанное в анкете зарегистрированное лицо, залогодержатель, управляющая организация)
|
Полное наименование:
|
Физическое лицо (указанное в анкете зарегистрированное лицо, залогодержатель)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Бенефициарный владелец*
Гражданство
|
Дата рождения
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование выдавшего органа)
|
Миграционная карта:
|
______________
|
______________________________
|
Срок
пребывания:
|
дата начала ____________________
|
(серия)
|
(номер)
|
дата окончания _________________
|
Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
|
______________
|
______________________________
|
Срок действия
права
на пребывание
(проживание):
|
дата начала ____________________
|
(серия)
|
(номер)
|
дата окончания _________________
|
Адрес места
регистрации
|
индекс
|
|
Адрес места
жительства
|
индекс
|
|
ИНН:
|
Телефон:
|
Электронная почта:
|
Подтверждаю указанные в данном приложении к анкете сведения о бенефициарном владельце указанного в анкете лица (управляющей организации).
Подпись
|
Фамилия, имя, отчество,
реквизиты доверенности
представителя:
|
* Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
ПРИЛОЖЕНИЕ К АНКЕТЕ
(сведения о выгодоприобретателе)
Юридическое лицо (указанное в анкете зарегистрированное лицо, залогодержатель, управляющая организация)
|
Полное наименование:
|
Физическое лицо (указанное в анкете зарегистрированное лицо, залогодержатель)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Выгодоприобретатель*
Фамилия, имя, отчество/Полное наименование юридического лица
|
Гражданство
|
Дата рождения
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование выдавшего органа)
|
Миграционная карта:
|
______________
|
______________________________
|
Срок
пребывания:
|
дата начала ____________________
|
(серия)
|
(номер)
|
дата окончания _________________
| |
