ТС дополнительного оборудования
принадлежащих мне на праве:
собственности, доверенности от собственника, по договору аренды/лизинга, иное ______________________________________________________________________________
по следующим рискам (с указанием страховой суммы по каждому риску):
|
Повреждение
|
Хищение, угон
|
Пакет «Повреждение + Хищение, угон»
|
ТС
|
|
|
|
Доп.обрудование
|
|
|
|
Действительная стоимость ТС, руб.
|
|
|
Действительная стоимость доп. оборудования, руб.
|
|
Страхователь (Заявитель)_________________________________________________________________(ф.и.о.)
Адрес места жительства__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия ______ № _______ орган, выдавший ____________________, дата выдачи документа ________ г. _______________________
Дата рождения _________________
|
Представитель Страхователя (Заявителя)__________________________________________________(ф.и.о.)
Адрес места жительства__________________________________________________________________
Реквизиты документа подтверждающего полномочия: наименование документа _______________________
реквизиты документа _______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия ______ № _______ орган, выдавший ____________________, дата выдачи документа ________ г. _______________________
Дата рождения _________________
|
Для публичных должностных лиц (ПДЛ) (в случае незаполнения полей, АО СК «Чулпан» считает, что Вы не имеете отношения к ПДЛ):
Тип ПДЛ (Российское ПДЛ, Иностранное ПДЛ, ПДЛ международной организации) ________________________
Должность, наименование и адрес работодателя ПДЛ__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Сведения об источниках происхождения денежных средств ПДЛ________________________________________
Для родственников/супругов ПДЛ:
Степень родства либо статус (супруг (а)) по отношению к ПДЛ и ФИО ПДЛ
________________________________________________________________________________________________
|
*- Если Собственник не является Страхователем: адрес, паспортные данные, ИНН, телефон
Выгодоприобретатель для юридических лиц (заполнять, если не является Страхователем)
|
Наименование
|
|
Почтовый/юридический адрес
|
|
ОГРН
|
|
Дата и место гос. регистрации
|
|
Тел., факс, E-mail
|
|
ИНН
|
|
Выгодоприобретатель для физических лиц (заполнять, если не является Страхователем)
|
_____________________________________________________________________________________(ф.и.о.)
Адрес места жительства__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия ______ № _______ орган, выдавший ____________________, дата выдачи документа ________ г. _______________________
Дата рождения _________________
|
Сведения о СНТ:
|
Марка, модель
|
|
Год выпуска
|
|
Цвет
|
|
|
VIN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип ТС: легковое автобус грузовое (полу) прицеп квадрацикл/мотоцикл спецтехника троллейбусы трамваи подвижной состав ж/д снегоходы
|
|
Мощность двигателя (л.с.)
|
|
Количество пассажирских мест
|
|
Разрешенная максимальная масса (для грузоваых)
|
|
|
Страна изготовитель СНТ
|
|
Таможенные ограничения
|
|
|
Свидетельство о регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт транспортного средства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:
Срок страхования (месяцев), К1
|
м-в
|
|
|
Количество лиц, допущенных к управлению, К2*
|
чел.
|
|
*- при страховании по условию «Без ограничений» для физических лиц при К2=1,2, К3 не применяется
|
Стаж вождения и возраст допущенных к управлению лиц, К3*
|
|
Лица, допущенные к управлению
|
Дата рождения
|
Номер водительского удостоверения
|
Водительский стаж
|
Значение коэф-та
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*- для физических лиц при допуске более 1-го лица применяется К3 взятый по самому рисковому допущенному
Условия хранения ТС в ночное время (с 00:00 часов по 06:00 часов), К4
|
|
Без специальных условий хранения, без ограничения по регионам
|
|
На охраняемой территории
|
Место преимущественного использования ТС, К5
|
|
|
Российская Федерация
|
|
Определенная республика, регион, область
|
|
Иные страны
|
|
|
Противоугонные устройства (при включении в страховое покрытие риска «Хищение, угон», К6
|
|
|
заводские ПУ ЭПС МПУ СПС отсутствие систем защиты
|
|
Безубыточное страхование в АО СК «Чулпан» до момента заключения договора, К7:
ДА ____________ года НЕТ
|
|
|
|
|
|
|
Определение убытка без учета износа запасных частей, в зависимости от срока эксплуатации, К8 ДА НЕТ
|
лет
|
|
|
Форма определения размера страховой выплаты, К 9
|
|
На основании расчета Страховщика либо на основании отчета независимого оценщика (эксперта) по направлению Страховщика*
|
На основании счетов и актов выполненных работ СТОА, по направлению Страховщика
|
На основании счетов и актов выполненных работ СТОА дилера по направлению Страховщика при гарантийном обслуживании СТ
|
На основании счетов и актов выполненных работ СТОА или отчета независимого оценщика (эксперта) по выбору Страхователя при согласовании со Страховщиком
|
*- При определении размера страховой выплаты на основании расчета Страховщика либо на основании отчета независимого оценщика (эксперта) по направлению Страховщика, чей расчет будет применяться, определяется в момент подачи заявления о наступлении страхового события по соглашению сторон.
Страхование нескольких автомобилей, К10 _______ единиц
|
|
|
Страхование по нескольким видам, К11 ________ видов
|
|
|
Размер франшизы (в % от _______________________________) , К13
- условная - безусловная
|
|
- при установлении франшизы ко всем рискам при страховании по пакету рисков
|
- при установлении франшизы только к одному из рисков при страховании по пакету рисков
|
- при страховании по выбранному риску:
«Повреждение» «Хищение, угон»
|
Срок эксплуатации транспортного средства, К12
|
|
Менее 2-х лет От 2 до 3 лет вкл. От 4 до 5 лет вкл. От 6 до 8 лет вкл. Более 8 лет.
|
Использование транспортного средства – К14 ( не применять К2 и К3):
В качестве такси, в т.ч. маршрутного ДА А/м сдаваемых на прокат ДА
|
|
|
- При наличии обоих условий, коэффициент определяется перемножением значений
Страхование прицепов - К15
|
ДА
|
|
Увеличение периода рассрочки платежа страховой премии с 4 до 6 месяцев, для договоров страхования заключенных с физическими лицами, К16
5 месяцев ДА 6 месяцев ДА
|
|
|
Применение неагрегатной страховой суммы – К17
|
ДА
|
|
Андеррайтерский коэффициент — К18
|
ДА
|
| |
