Приложение 1 к документации о закупке
Анкета участника закупки
Полное и сокращённое наименование / фамилия, имя и отчество участника закупки:
____
Прежние наименования / фамилия, имя и отчество (далее - ФИО) участника закупки, если менялись перечислить наименования / ФИО и даты регистрации: имеются / не имеются
№ п/п
|
Дата регистрации
|
Наименование / ФИО
|
Примечание
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Идентификационные номера участника закупки:
ИНН:
(для иностранных лиц – указывается TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика в стране регистрации)
КПП:
ОГРН / ОГРНИП:
(для иностранных лиц – указывается регистрационный номер в стране регистрации)
Код и наименование основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):
Руководитель участника закупки:
(должность, фамилия, имя, отчество)
Главный бухгалтер участника закупки:
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место регистрации участника закупки, наименование регистрирующего органа, номер свидетельства:
_________________________________________________________________
(для иностранных лиц – указываются соответствующие сведения о регистрации в стране регистрации)
Адреса и контакты:
Страна регистрации:
Адрес места нахождения / места жительства: _____________________________________________________
Фактический адрес:
_______________________________________________________________________
Телефон (с кодом города):
Факс (с кодом города):
Адрес электронной почты:
Официальный интернет-сайт:
Среднесписочная численность персонала участника закупки:
в текущем году ____ человек;
в предыдущем году ____ человек.
Наличие у участника закупки договорных отношений с ПАО «Аэрофлот»: имеется / не имеется
№ п/п
|
Реквизиты договора (номер и дата заключения)
|
Предмет договора
|
Сумма договора
|
Срок исполнения договора
|
Статус договора (исполнен / на исполнении / не исполнен)
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Просроченная дебиторская задолженность и (или) невыполненные обязательства перед ПАО «Аэрофлот» по ранее заключённым договорам (в том числе аффилированными с участником закупки структурами): имеется / не имеется
Наименование участника закупки / аффилированной с участником закупки структуры
|
Сведения о просроченной дебиторской задолженности / невыполненных обязательствах (реквизиты договора (номер и дата заключения), дата, вид и причина нарушения и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие у участника закупки претензионно-исковой работы
с ПАО «Аэрофлот: имеется / не имеется
Направление деятельности
|
Претензионно-исковая работа
|
Реквизиты договора (номер и дата заключения)
|
Факты претензионно-исковой работы
|
Кол-во случаев
|
Комментарии
|
Поставка товаров
|
|
срыв сроков поставки товаров (1 месяц и более)
рекламации по качеству поставленных товаров
наличие фактов непоставки (недопоставки) товаров
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Выполнение работ
|
|
срыв сроков выполнения работ как по договору в целом, так и по отдельным этапам договора (1 месяц и более)
наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного срока
наличие фактов невыполнения работ
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Оказание услуг
|
|
срыв сроков оказания услуг как по договору в целом, так и по отдельным этапам договора (1 месяц и более)
наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного срока
наличие фактов неоказания услуг
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Наличие судимости у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера участника закупки за преступления в сфере экономики и (или) преступления, предусмотренные статьями 289, 290, 291, 291.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята): имеется / не имеется
ФИО и должность работника
|
Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, дата вынесения приговора и мера наказания
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение в отношении руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера участника закупки наказания в виде лишения права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью, которые связаны с поставкой товара, выполнением работы, оказанием услуги, являющихся объектом осуществляемой закупки, и административного наказания в виде дисквалификации: имеется / не имеется
ФИО и должность работника
|
Сведения о наказании (вид, дата назначения и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Привлечение участника закупки к административной ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного статьёй 19.28 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в течение двух лет
до даты подачи Анкеты: имеется / не имеется
Сведения о привлечении (дата, орган и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие судебных дел / решений в отношении участника закупки, его контрагентов или партнёров, связанных с нарушениями, имеющими признаки коррупции: имеется / не имеется
Сведения о судебном деле / решении (наименование суда, участники, дата решения и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководители, собственники, члены коллегиального исполнительного органа, лицо, исполняющее функции единоличного исполнительного органа, или главный бухгалтер участника закупки, которые являются работниками либо бывшими работниками ПАО «Аэрофлот» и (или) обществ Группы Аэрофлот: имеются / не имеются
ФИО работника /
бывшего работника
|
Должность в ПАО «Аэрофлот», обществе Группы Аэрофлот на дату подачи Анкеты
|
Должность/должности в ПАО «Аэрофлот», обществе Группы Аэрофлот за последние 5 лет, предшествующие дате подачи Анкеты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностные лица участника закупки, принимающие решения, состоящие в родственных связях с представителями государства, и/или публичным должностным лицом, и/или представителями государственных органов и органов международных организаций: имеются / не имеются
ФИО должностного лица участника закупки
|
Должность представителя государства / публичного должностного лица / представителя государственного органа / органа международной организации
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
