Приложение №13
Министерство здравоохранения
|
|
Приложение
|
Российской Федерации
|
|
УТВЕРЖДЕНО
|
Наименование организации
|
|
приказом Минздрава России
от
|
Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО _________
Медицинская документация
Форма №089 / у-кв
Утверждена Минздравом России
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом:
сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного ___________________________________________________
2. Пол: м 1 , ж 2 3. Дата рождения
4. Место постоянной регистрации (населенный пункт, улица, дом)___________________________________________
5. Место временной регистрации (фактического проживания): _______________________________________
6. Житель: города 1 , села 2
7. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 , другого субъекта РФ 2 , СНГ 3 ,
иностранный гражданин 4 , БОМЖ 5 , контингент ФСИН 6 .
8. Социальная группа: работающий 1 , неработающий 2 , дошкольник 3 , учащийся 4 , студент 5 , пенсионер 6 , военнослужащий 7 .
9. Диагноз ___________________________________ Реинфекция: да нет Код МКБ-Х________
10. Лабораторное подтверждение: 1: КСР , РМП , РПР , РПГА , ИФА ,
РИФ , РИБТ , ТПМ , иммуноблот ; бактериоскопическое 2 , бактериологическое 3 молекулярно-биологическое 4 , другое (вписать) 5 ___________________________________
11. Выявленный возбудитель ____________________________________________________
12. Путь передачи: половой 1 , в т.ч. при сексуальном насилии 2 , бытовой 3 ,
трансплацентарный 4 , неуточненный 5 .
13. Место выявления заболевания: медицинская организация государственной формы собственности:
КВУ 1 , из них анонимно 2 , амбулаторно-поликлиническое учреждение 3 (указать специалиста) ____________________________ женская консультация 4 , стационар 5 (указать профиль койки)______________________________, другое (вписать) 6 ________________ ________________________ , медицинская организация другой формы собственности 7 .
14. Обстоятельства выявления: а) самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) 1 ___________________, в т.ч. по контакту ;
б) выявлено специалистом: как контакт больного 2 , донор 3 , при медицинских осмотрах 4 во время родов 5 , другие обстоятельства (вписать) 6 ________________________________
15. Срок беременности: I триместр – 1 , II триместр - 2 , III триместр - 3 .
16. Детское учреждение (для детей) ______________________________________________
17. Дата установления диагноза:
Ф.И.О. врача __________________________________ Подпись и печать врача ___________________
Приложение №14
ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии
Департамента здравоохранения Москвы
|
НАПРАВЛЕНИЕ
на лабораторное исследование Общий анализ мочи
| | | | |
Ф.И.О. пациента
|
|
Дата рождения
|
|
Ф.И.О. врача
|
|
Дата забора материала
|
|
Мед.Карта №
|
|
№ страхового полиса
|
|
Адрес
|
|
|
результат
|
норма
|
Единицы СИ
|
количество
|
|
|
|
цвет
|
|
|
|
прозрачность
|
|
|
|
Относ плотность
|
|
|
|
реакция
|
|
|
|
белок
|
|
|
|
глюкоза
|
|
|
|
Кетоновые тела
|
|
|
|
Реакция на кровь
|
|
|
|
билирубин
|
|
|
|
уробилиноиды
|
|
|
|
Желчные кислоты
|
|
|
|
индикан
|
|
|
|
Эпителий плоский
|
|
|
|
Эпителий переходный
|
|
|
|
Эпителий почечный
|
|
|
|
лейкоциты
|
|
|
|
Эритроциты измененные
|
|
|
|
Эритроциты неизмененные
|
|
|
|
цилиндры
|
|
|
|
слизь
|
|
|
|
соли
|
|
|
|
бактерии
|
|
|
|
|
