Цель подачи анкеты:
|
открытие счета депо
|
внесение изменений в реквизиты счета депо
|
Сведения о Депоненте:
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Документ выдан
|
|
Когда выдан
|
|
Код подразделения
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
Гражданство
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Местонахождения и контактная информация:
|
Адрес регистрации
|
|
Адрес места проживания
|
|
Адрес для направления корреспонденции
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
Банковские реквизиты Депонента для перечисления доходов по ценным бумагам:
|
Счет получателя
|
|
ИНН кредитной организации
|
|
Наименование кредитной организации
|
|
Корреспондентский счет кредитной организации
|
|
БИК кредитной организации
|
|
Способ приема поручений от Депонента:
|
лично/через уполномоченного представителя
|
почтой
|
Способ передачи отчетов и выписок Депоненту:
|
лично/через уполномоченного представителя
|
почтой
|
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (лицом, занимающим или ранее занимавшим (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) какую либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, либо лицом, выполняющее какую-либо публичную деятельность для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия):
|
являюсь
|
не являюсь
|
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации ил Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации:
|
являюсь
|
не являюсь
|
Являетесь ли Вы родственником публичного должностного лица, если «Да», то укажите его Фамилию, Имя, Отчество, степень родства либо статус?
|
являюсь
|
не являюсь
|
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
|
Являетесь ли Вы налогоплательщиком США (лицом, имеющим гражданство США либо имеющим разрешение на постоянное пребывание в США (вид на жительство) либо пребывающим на территории США (находящимся на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дня в течение предшествующих трех лет (не распространяется на дипломатов, учителей, студентов или спортсменов, присутствовавших на территории США на основании виз F,J,M или Q):
|
являюсь
|
не являюсь
|
Сведения о выгодоприобретателях:
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует Депонент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
|
|
Сведения о бенефициарных владельцах:
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) Депонентом либо имеет возможность контролировать действия Депонента.
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
Прямое владение
|
|
Через третьих лиц
|
|
Прямое указание Закона
|
бенефициарный владелец отсутствует
|
Сведения о представителе:
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Документ выдан
|
|
Когда выдан
|
|
Код подразделения
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
Гражданство
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
|
|
Адрес регистрации
|
|
Адрес места проживания
|
|
Адрес для направления корреспонденции
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
Название и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя
|
|
представитель отсутствует
|
Образец подписи Депонента:
|
_______________________________________
(подпись)
|
__________________________
(дата заполнения)
|
|
ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ
|
Дата проверки
|
|
Результат проверки
|
|
Номер и дата перечня
|
|
Сведения о степени (уровне) риска и его обоснование
|
|
Дата начала отношений с Депонентом
|
|
Дата прекращения отношений с клиентом
|
|
Сведения о деловой репутации:
|
|
Положительная
|
|
Отрицательная
|
Финансовое положение:
|
|
Устойчивое
|
|
Не устойчивое
|
Дата и время приема анкеты
|
|
Даты обновлений анкеты
|
|
Сотрудник, принявший решение о приеме Депонента на обслуживание (указывается должность, Фамилия Имя Отчество и подпись)
|
|
Сотрудник, принявший анкету (указывается должность, Фамилия Имя Отчество и подпись)
|
|
Сотрудник, заполнивший (обновивший) анкету (указывается должность, Фамилия Имя Отчество и подпись)
|
|
