|
Вх. № ______________________
Дата ___________________________________
Принял ______________/__________________________
|
Вх. № ________________________________
Дата __________________________________________
Принял _________________/_______________________________
|
Исполнил______________________________
/______________________________________
Дата _________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Эмитент:
|
Публичное акционерное общество «Мосэнергосбыт»
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
|
Прошу открыть лицевой счет
внести изменения в информацию лицевого счета
|
Вид счета лицевой счет владельца
лицевой счет владельца для учета ОДС
|
Кодовое слово
|
Прошу уведомить об открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет
(услуга платная, оплачивается в соответствии с Прейскурантом АО «Регистратор «Р.О.С.Т.»)
|
В случае отказа прошу направить уведомление об отказе в открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет почтой
|
Способ получения уведомления об открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет:
заказное письмо, направляется на адрес фактического места жительства
лично/уполномоченный представитель
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)
|
Способ предоставления АО «Регистратор «Р.О.С.Т.» документов, являющихся основанием для совершения операций
почта
лично/уполномоченный представитель
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)
|
Подпись Зарегистрированного лица (Уполномоченного представителя Зарегистрированного лица):
____________________________/_____________________
расшифровка подписи Дата заполнения
|
Реквизиты доверенности /иного документа, выданного Уполномоченному представителю - При условии подписания Заявления Уполномоченным представителем
|
АНКЕТА зарегистрированного лица (для физического лица)
Фамилия, имя, отчество
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место рождения,
(наименование страны рождения и населенного пункта)
|
|
СНИЛС
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон/факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
Паспорт гражданина РФ Иной документ (указать наименование):
|
|
Серия:
|
|
Номер:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Код подразделения:
|
|
Наименование органа, выдавшего документ:
|
|
Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
|
Данные миграционной карты:
|
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
|
Номер
|
|
серия
|
|
Номер
|
|
серия
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Дата начала срока действия прав пребывания (проживания)
|
|
Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания)
|
|
Адресные данные
Адрес места регистрации
|
индекс
|
|
Указывается при условии несовпадения с адресом места регистрации
|
Адрес фактического места жительства
(используется для выплаты доходов по ценным бумагам при отсутствии банковских реквизитов для выплаты доходов)
|
индекс
|
|
Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Способ выплаты доходов по ценным бумагам: перечисление на банковский счет, в случае отсутствия реквизитов для выплаты доходов по ЦБ путем перечисления на банковский счет, выплата доходов осуществляется почтовым переводом по адресу фактического места жительства.
|
Наименование банка – получателя
|
|
Место нахождения банка – получателя
Наименование населенного пункта (муниципального образования)
|
|
кор/счет банка –получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК банка – получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р/счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/счет получателя (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер банковской карточки (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образец подписи зарегистрированного лица
Зарегистрированное лицо обязано расписаться в присутствии уполномоченного лица Регистратора или заверить свою подпись нотариально
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно)
|
Подтверждаю, что не являюсь иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица, лица публичной международной организации)
Подтверждаю Не подтверждаю. Дополнительно предоставлен Опросный лист для физического лица
|
Количество Выгодоприобретателей у Зарегистрированного лица
0 (ноль) указать количество. При указании количества выгодоприобретателей заполните Карточку выгодоприобретателя
|
Количество Бенефициарных владельцев у Зарегистрированного лица
0 (ноль) указать количество. При указании количества Бенефициарных владельцев заполните Карточку Бенефициарного владельца
|
Количество
|
|
Количество
|
|
Сведения, указанные в Анкете, удостоверяю. В случае изменений указанных в Анкете сведений обязуюсь представить Регистратору новую Анкету. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой Анкеты. В случае непредоставления новой Анкеты в течение года прошу сведения считать обновленными.
Подпись зарегистрированного лица (уполномоченного представителя):
|
/
расшифровка полностью
|
Дата заполнения:
|
|
|
Анкета зарегистрированного лица, составленная на нескольких листах, должна быть прошита и заверена подписью зарегистрированного лица / уполномоченного представителя зарегистрированного лица
|
