Форма № 1
Регистратор
|
Т-А/Подразделение Регистратора
|
Регистратор
|
ВХОДЯЩИЙ № __________________________
«_____» __________________________ 201___ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________
_________________________________________________
ЭКСПЕРТИЗА
|
ВХОДЯЩИЙ № __________________________
«_____» __________________________ 201__ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица _______________________
_______________________________________________
|
№ ОПЕРАЦИИ ___________________________________
«_____» __________________________ 201___ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________
_________________________________________________
|
«_____» __________________________ 201___ г.
|
|
|
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________
__________________________________________
|
|
|
|
|
Заявление-анкета
(для юридических лиц)
Настоящим прошу: открыть лицевой счет внести изменения в информацию лицевого счета
|
Вид счета: лицевой счет владельца лицевой счет номинального держателя
лицевой счет доверительного управляющего
|
Полное официальное наименование
Управляющего ипотечным покрытием:
|
|
Индивидуальное обозначение, идентифицирующее ипотечные сертификаты участия:
|
|
|
использовать заявление-анкету во всех реестрах, в которых открыты лицевые счета
Данные о лице, которому открывается счет/ в счет которого вносятся изменения:
|
|
№ счета:
|
Полное официальное наименование:
|
|
Сокращенное официальное наименование:
|
|
Наименование на иностранном языке
|
|
Организационно правовая форма:
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
код иностранной организации
|
|
Сведения о величине зарегистрированного уставного (складочного)
капитала (величине уставного фонда, имущества)
|
|
Данные о государственной регистрации:
Наименование документа:
|
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (номер государственной регистрации для нерезидентов):
|
| Дата внесения записи
в государственный реестр (дата государственной регистрации для нерезидентов)
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Место нахождения:
|
|
Почтовый адрес:
|
|
Телефон:
|
Факс:
|
E-mail:
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Вид лицензии
|
|
Номер, дата выдачи лицензии
|
|
Срок действия
|
|
Кем выдана
|
|
Перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
Лицензия на осуществление деятельности по управлению ценными бумагами отсутствует
Налоговая группа: основная нерезиденты
Реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Способ выплаты доходов: на банковский счет
Наименование банка:
|
|
Наименование отделения банка:
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р/счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждаю:
возможность предоставления Регистратору документов почтовым отправлением:
|
ДА
|
НЕТ
|
возможность доставки документов от Регистратора, в том числе уведомлений об отказе в совершении операций и выдаче информации почтовым отправлением:
|
ДА
|
НЕТ
|
Сформировать уведомление об открытии/изменении информации лицевого счета (услуга платная)
ДА НЕТ
Должностное лицо юридического лица, имеющее право в соответствии с учредительными документами, действовать от имени данного юридического лица без доверенности:
Ф.И.О.
|
|
должность:
|
|
Образец печати юридического лица:
|
телефон:
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
Наименование документа:
|
|
Серия, номер:
|
Дата выдачи:
|
|
|
Наименование органа, выдавшего документ/ код подразделения:
|
|
_ Для иностранных граждан и лиц без гражданства (дополнительно):
Данные миграционной карты: номер (серия): _____________________________ Дата начала срока пребывания ______________________ Дата окончания срока пребывания ____________________
Документ, подтверждающий право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: Номер (серия) ________________ Дата начала срока действия права пребывания (проживание) _________________ Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) ________________________
|
|
Образец подписи
лица, действующего без доверенности
(с собственноручной расшифровкой Ф.И.О. лица):
|
|
Сведения предоставляются в соответствии с требованиями подпунктов 1, 1.1 пункта 1 ст.7 Федерального закона от 07.08.2001 г. №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Цель установления деловых отношений с ЗАО «Сервис-Реестр» (далее Регистратор)
|
осуществление прав акционера
|
|
иное, указать
|
|
учет прав на ЦБ, принадлежащие иным лицам (для НД)
|
|
|
|
Предполагаемый характер деловых отношений с Регистратором
|
долгосрочный
|
краткосрочный
|
разовая услуга
|
Финансовое положение юридического лица
|
устойчивое
|
неустойчивое
|
кризисное
|
Цель финансово-хозяйственной деятельности
|
получение прибыли
благотворительность
|
реализация общественных проектов
иное, указать ____________________
|
Деловая репутация юридического лица
|
положительная отрицательная отсутствует
|
Отзывы (при наличии) от других клиентов Регистратора,
кредитных и (или) некредитных финансовых организаций,
в котором юридическое лицо находится (находилось) на обслуживании.
|
отзывы отсутствуют
имеется (краткая характеристика отзыва,
наименование организации выдавшей отзыв).
|
Структура и персональный состав органов управления
Наименование органа управления
|
Высший орган (общее собрание акционеров (участников)
|
Совет директоров (наблюдательный совет)
|
Единоличный исполнительный орган
|
Коллегиальный исполнительный орган (правление)
|
Персональный состав органов управления (с указанием лиц, владеющих более 1% акций (долей) юридического лица (Ф.И.О.))
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете, подтверждаю. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в заявлении-анкете, не реже 1 раза в год, путем предоставления нового заявления-анкеты. В случае не предоставления нового заявления-анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными. Настоящим я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных.
Дата заполнения заявления-анкеты «_______»__________________201__ г.
Подпись зарегистрированного лица (его уполномоченного представителя):
___________________________________/________________________________________________________________________________
(подпись) (собственноручная расшифровка Ф.И.О. лица) м.п.
Внимание!
Заполните вопросник для идентификации выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев!
В случае открытия лицевого счета доверительного управляющего необходимо также заполнить приложение №1 к заявлению-анкете «Сведения об учредителе доверительного управления».
В случае, если полномочия единоличного исполнительного органа юридического лица переданы управляющей организации, необходимо также заполнить приложение к формам 1 (в), 2, 5 (в) «Сведения об управляющей организации»
В соответствии с п.14 ст.7 Федерального закона т 07.08.2001 №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» «Клиенты обязаны предоставлять организациям, осуществляющим операции с денежными средствами или иным имуществом, информацию, необходимую для исполнения указанными организациями требований настоящего Федерального закона, включая информацию о своих выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах».
В случае непредоставления указанной информации Регистратор вправе отказать в проведении операции.
|
