СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА
Фамилия И. О. ____________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
1. Пол: муж. - 1; жен. – 2
2. Житель: города - 1; села - 2
3. Код места жительства
по ОКАТО
4. Дата рождения:
5. Вид оплаты:
бюджеты всех уровней - 1
обязательное мед. страхование - 2
добровольное медицинское
страхование - 3
платные мед. услуги - 4
прочее - 5
6. Название страховой компании
страховой полис: серия ___________
номер __________________________
7. Номер стат. Карты
8. Медицинская карта стац. б-го №
9. Отделение №
10. Дата поступления
11. Дата выбытия
12. Дата открытия больничного листа
13. Дата закрытия больничного листа
14. Госпитализирован:
впервые в жизни - 1
повторно - 2
повторно в данном году - 3
15. Поступление:
первичное в данный стац. - 1
повторное в данный стац. - 2
|
16. Кем направлен:
псих. дисп. (отд., кабинетом) - 1
наркол. дисп. (отд., кабинетом) - 2
психотерапевтом - 3
врачом поликлиники - 4
врачом скорой мед. помощи:
психиатром (наркологом) - 5
другими врачами - 6
судом - 7
самостоятельно - 8
прочее - 9
17. Порядок поступления:
добровольное - 1
недобр. в соотв. со ст. 29 - 2
согласия не требуется - 3
18. Решение судьи по ст. 35:
получено - 1
отказано - 2
не требуется - 3
прочее - 4
19. Откуда поступил:
из дома - 1
переведен:
из псих. стационара - 2
из нарк. стационара - 3
из стац. друг. профиля - 4
из дневного псих. (нарк.) стац. - 5
прочее - 8
20. Цель направления:
лечение - 1
реабилитация - 2
принудительное лечение - 3
экспертиза:
судебная - 4
военная - 5
трудовая - 6
наркологическая - 7
др. виды экспертиз - 8
др. цели направления - 9
21. Диагноз направившего учрежд.
код по МКБ-10
|
22. Заключительный диагноз
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
код по МКБ-10 F
основной код (+) по МКБ-10
23. Инвалидность при выписке по псих. заболеванию:
группа инвалидности - 1, 2, 3
ребенок - инвалид - 4
не инвалид - 5
24. Обследование больного на ВИЧ:
выявлен впервые в жизни - 1
выявлен ранее - 2
ВИЧ не выявлен - 3
не обследован - 4
25. Выбыл:
домой - 1
в другой стационар:
психиатрический - 2
наркологический - 3
непсихиатрический - 4
дневной псих. стационар - 5
в стац. учр. социального обслуживания:
для взрослых - 6
для детей - 7
не выбыл на конец года - 8
умер - 9
прочее - 10
26. Смерть наступила:
непосредственно от психического
(наркологического) заболевания - 1
от соматического заболевания
(включая инфекционное) - 2
самоубийство - 3
несчастный случай - 4
прочие причины - 8
27. Основная причина смерти:
код по МКБ-10
|
Заполняется на больного, находившегося на принудительном лечении в данном стационаре
28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения
Решение суда о начале
принудительного лечения
|
Решение суда об изменении вида (продлении)
принудительного лечения
|
Решение суда об окончании
принудительного лечения
|
Дата
|
Вид <*>
|
Дата
|
Вид <*>
|
Дата
|
Вид <*>
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2;
специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
29. В случае окончания принудительного лечения:
выбыл из стационара - 1
остался на долечивание в данном стационаре - 2
|
30. Дата окончания предыдущего принуд. лечения
|
Дополнительные сведения о больном
31. Дата начала заболевания
мес. год
32. Дата обращения к психиатру
(наркологу) впервые в жизни
мес. год
33. Ранее находился на принудительном лечении,
число раз
34. Вид амбулаторного наблюдения:
консультативно - лечебная помощь
(профилактическое набл.) - 1
диспансерное наблюдение - 2
активное диспансерное набл. - 3
амбулаторное принуд. лечение - 4
обязательное лечение - 5
прочие виды амбул. помощи - 6
не оказывается - 8
не известно - 9
35. Дата предыдущей выписки из
психиатрич. или наркологич. стац.
мес. год
36. Число дней работы в ЛТМ
дней
37. Число дней лечебных отпусков
(за период госпитализации)
дней число отпусков
|
38. Сопутствующее психическое
(наркологическое) заболевание
_______________________________
_______________________________
_______________________________
код по МКБ-10 F
39. Сопутствующее соматическое заболевание
______________________________
код по МКБ-10
40. Инвалидность по общему забол.:
группа инвалидности - 1,2,3
ребенок - инвалид - 4
не инвалид - 5
41. Инвалид ВОВ: да – 1; нет - 2
42. Участник ВОВ: да – 1; нет - 2
43. Образование:
число законченных классов
среднеобразовательного
учреждения
не учился - 13
спец. корр. учр. для лиц
с откл. в психическом развитии - 14
начальное профессиональное - 15
среднее профессиональное - 16
незакон. высшее профессионал. - 17
высшее профессионал. - 18
прочее - 19
|
44. Учится: да - 1; нет - 2
45. Источник средств существования:
работа:
рабочий - 1
служащий - 2
прочие - 3
пенсия по возрасту - 4
соц. пособие по инвалидности - 5
соц. пособие по безработице - 6
стипендия - 7
др. виды гос. обеспечения - 8
на иждивении у отд. лиц - 9
прочие - 10
46. Проживает:
в семье - 1
один - 2
47. Условия проживания:
собственный дом - 1
отдельная квартира - 2
коммунальная квартира - 3
общежитие - 4
БОМЖ - 5
прочие - 8
48. Исход заболевания:
выздоровление (выраженное улучшение) - 1
улучшение - 2
без изменений - 3
ухудшение - 4
|
Сведения об употреблении психоактивных веществ
49. Возраст начала употребления психоактивного вещества:
Наименование психоактивного вещества
|
Число полных лет
|
курение
|
прием внутрь
|
внутривенно
|
прочее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50. Употребление психоактивных веществ на момент госпитализации:
Вид вещества
|
Наименование психоактивного вещества
|
Курение
|
Прием внутрь
|
Внутривенно
|
Прочее
|
Основное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Последующее (1)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Последующее (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение последнего года: да - 1; нет - 2.
52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да – 1; нет – 2.
53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении:
детоксикация - 1
долгосрочная медикаментозная терапия - 2
реабилитация - 3
детоксикация и долгосрочная
медикаментозная терапия - 4
|
долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация - 5
детоксикация, долг. медикаментозная терапия
и реабилитация - 6
другие виды лечения - 8
|
Подпись лечащего врача_____________________________
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы № 066-1/у
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО
(НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара (форма № 066-1/у) представляет собой формализованный документ, приспособленный как для ручной, так и для обработки с помощью средств вычислительной техники с целью получения годового отчета, а также оперативной информации о больных, находящихся на лечении в данном стационаре.
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара (далее - Карта) заполняется во всех психиатрических (наркологических, психоневрологических, психосоматических) больницах (отделениях), составляющих годовой отчет по ф. № 36 и ф. № 37. Карта заполняется на всех больных, госпитализированных в стационар в течение отчетного года.
Заполнение Карты (фамилия, имя, отчество, пункты 1-6, 8-10, 12, 14-17, 19-21) производится одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного, после чего Карта вкладывается в медицинскую карту стационарного больного (ф. № 003/у) и хранится до момента выписки (выбытия) больного. Пункты 11, 13, 18, 22-53 в карте заполняются при выписке (выбытии) больного.
Примечание. Карта не закрывается при уходе больного в лечебный отпуск.
В течение отчетного года Карты выбывших из стационара хранятся отдельно и по окончании отчетного года вместе с Картами больных, оставшихся в стационаре на конец отчетного года, используются для составления годовых отчетов.
Статистическая карта состоит из двух частей: на лицевой стороне Карты содержатся сведения, необходимые для составления годового отчета, на обратной стороне - дополнительные сведения о больном, используемые при анализе деятельности лечебно-профилактического учреждения.
При заполнении Карты в пунктах, содержащих перечень возможных ответов, должен быть отмечен только один ответ (код).
Все числовые обозначения в Карте проставляются арабскими цифрами в предусмотренных для этого клетках.
1. В левом верхнем углу Карты вписывается наименование учреждения.
2. В специально отведенной строке - фамилия, имя, отчество больного.
3. В пункте 1 («Пол») кружком обводится пол больного. В случае неясности половой принадлежности больного (гермафродитизма и др.) пол регистрируется в соответствии с паспортными данными.
4. В пункте 2 подчеркивается постоянное место жительства больного в соответствии с паспортными данными. Код 1 («Житель города») подчеркивается, если больной проживает в городе или поселке городского типа; код 2 («Житель села»), если больной проживает в сельской местности (на территории, подчиненной местной сельской администрации), а также, если больной проживает в сельском поселке, расположенном вне границ города, но подчиненном городской администрации. Для лиц без определенного места жительства указывается фактическое место жительства с отметкой БОМЖ.
5. В пункте 3 Карты проставляется код постоянного места жительства больного в соответствии с «Общероссийским классификатором административно-территориального деления», утвержденным постановлением Госстандарта России № 413 от 31 июля 1995 г. и введенным в действие с 1 января 1997 г.
В первых двух клетках проставляется код субъекта Российской Федерации (республики, края, области, автономной области или округа) |
