Статистическая карта выбывшего из стационара

Скачать 80.53 Kb.

Название	Статистическая карта выбывшего из стационара
Тип	Документы

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

___________________________

наименование учреждения

Приложение № 5

к приказу Минздрава России от 30.12.2002 № 413 Медицинская документация

Форма № 066/у-02

Утверждена приказом Минздрава РФ

от 30.12.2002 № 413

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном

учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом

учреждении, стационара на дому

№ медицинской карты________

*

1. Код пациента: _____________________________________2. Ф.И.О:__________________________________
3. Пол: муж – 1; жен - 2 4. Дата рождения __ __.__ __.__ __ __ __

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер______________________________________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства_________________________________________________________
7. Код территории проживания:__ __ __ __ Житель: город - 1; село - 2.
8. Страховой полис (серия, номер):_________________________________________________________________

Выдан: кем___________________________________________________________________ Код терр.: __ __ __
9. Вид оплаты: ОМС – 1; Бюджет – 2; Платные услуги – 3; в т.ч. ДМС – 4; Другое – 5.
10. Социальный статус: дошкольник – 1: организован – 2; неорганизован – 3; учащийся – 4; работает – 5;

не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер 8; военнослужащий – 9; Код __ __ __; Член семьи военнослужащего – 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ – 2; воин-интернационалист – 3;

лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле – 5; инв. I гр. – 6; инв. II гр. - 7;

инв. III гр. – 8; ребенок-инвалид – 9; инвалид с детства – 10; прочие – 11.
12. Кем направлен__________________________ № напр. ___________________ Дата: __ __.__ __. __ __ __ __

13. Кем доставлен ___________________________________ Код __ __ Номер наряда___________________
14. Диагноз направившего учреждения _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: ** Алкогольного - 1; Наркотического – 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке – 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов -1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов – 3.
19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие – 5;

- не производственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8, в т.ч. ДТП – 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма – 12; прочие – 13.
20. Дата поступления в приемное отделение: __ __. __ __. __ __ __ __ Время __ __. __ ___
21. Название отделения__________________________________ Дата поступления___________Время________.

Подпись врача приемного отделения_____________________________________ Код __ __ _______________________________________________________________________________________________

22. Дата выписки (смерти):__ __.__ __.__ __ __ __ Время __ __. __ __

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): __ __ __

24. Исход госпитализации: выписан – 1; в т.ч. в дневной стационар – 2; в круглосуточный стационар – 3; переведен в другой стационар – 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3; ухудшение – 4; здоров – 5; умер – 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт__ __.__ __.__ __ __ __ __ закрыт:__ __.__ __.__ __ __ __

25.1. По уходу за больным Полных лет: __ __ Пол: муж 1 жен 2

____________________

* - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

** - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком установленном Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

№№	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступле-ния	Дата выписки, перевода 3)	Код диагноза по МКБ	Код медицин-ского стандарта 1)	Код прерван-ного случая 2)	Вид оплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

Дата, Час	Код хирурга	Код отделения	Операция		Осложнение		Анестезия*	Использ. спец. аппаратуры			Вид оплаты
Дата, Час	Код хирурга	Код отделения	наименование	код	наименование	код	Анестезия*	энд.	лазер	криог.	Вид оплаты
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13

* Анестезия: общая – 1, местная – 2.

28. Обследован: RW 1 AIDS 2

29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический

заключительный

Основное заболевание

Код МКБ

Осложнение

Код МКБ

Сопутствующие

заболевание

Код

МКБ

Патолого-анатомический

30. В случае смерти указать основную причину __________________________________________________________

______________________________________________________________________код по МКБ__________________

31. Дефекты догоспитального этапа : несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования – 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза – 4.

Подпись лечащего врача _______________________

Подпись заведующего отделением

1) Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

2) Заполняется при использовании в системе оплаты

3) При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

Похожие:

	Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания,...		Статистическая карта
	Программа помощник врача стационара (терапевтического профиля) для... Изучение организации работы терапевтического стационара, овладение основными видами деятельности врача стационара терапевтического...		Руководство пользователя «ас статистика стационара» Автоматизированная... Настройки. Откроется окно «Настройки» (рис. 1). Заполните поля «Текущее подразделение» и «Профиль работы». Данная настройка выполняется...
	Перечень форм первичной медицинской документации Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном...		«Помощник врача терапевтического стационара» рабочая программа по... Производственная практика «Помощник врача стационара» включат изучение работы врача в стационаре терапевтического профиля 2 недели...
	«Помощник врача терапевтического стационара» рабочая программа по... Производственная практика «Помощник врача стационара» включат изучение работы врача в стационаре терапевтического профиля 2 недели...		1 Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном...
	Приказ 13 ноября 2003 г n 545 об утверждении инструкций по заполнению... Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших...		На обработку и утилизацию выбывшего из эксплуатации и списанного Имущества (отходов)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru