|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ___________
|
|
Медицинская документация
Форма № 066/у
|
____________________________
наименование организации
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от «_____»_________________ г. № _____
|
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО
из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
№ медицинской карты ________
1. Код пациента <*> ____________________________ 2. Ф.И.О. _____________________________
3. Пол муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения __________________________________
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ____________________________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства _______________________________________________
7. Код территории проживания: _________________________________ Житель: город - 1; село - 2.
8. Страховой полис (серия, номер): ______________________________________________________
Выдан: кем __________________________________________________________ Код терр.: ______
9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.
10. Социальный статус: дошкольник - 1; организован - 2; неорганизован - 3; учащийся - 4;
работает - 5; не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер - 8; военнослужащий - 9; Код ________;
Член семьи военнослужащего - 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин – интернационалист - 3;
лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7;
инв. III гр. - 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.
12. Кем направлен ________________________ № напр. _____________________ Дата ________ 13. Кем доставлен _____________________________ Код _____ Номер наряда _________________
14. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
15. Диагноз приемного отделения ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1; Наркотического - 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке - 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.
19. Травма:
производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3; с/хоз. - 4; прочие - 5;
непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8, в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12; прочие - 13.
20. Дата поступления в приемное отделение: ____________________________ Время ___________
21. Название отделения ________________________ Дата поступления __________ Время _______.
Подпись врача приемного отделения ________________________________________ Код _____
22. Дата выписки (смерти) ________________________________ Время _______________________
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней) _____________________________________
24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2; в круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4;
24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3;
ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт ___________________ закрыт ________________________
25.1. По уходу за больным Полных лет ________________ Пол: муж. 1 жен. 2
------------------------------------------------------
<*> Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.
<**> Определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком, установленным Минздравом России.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
26. Движение пациента по отделениям:
№ п/п
|
Код
отделения
|
Профиль
коек
|
Код
врача
|
Дата
поступления
|
Дата
выписки,
перевода
<***>
|
Код диагноза
по МКБ
|
Код
медицинского
стандарта
<*>
|
Код
прерванного
случая
<**>
|
Вид
оплаты
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
----------------------------------------------------
<*> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
<**> Заполняется при использовании в системе оплаты.
<***> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
Дата,
час
|
Код
хирурга
|
Код
отде-ления
|
Операция
|
Осложнение
|
Анестезия
<*>
|
Использ. спец.
аппаратуры
|
Вид
оплаты
|
наименование
|
код
|
наименование
|
код
|
энд.
|
лазер.
|
криог.
|
1
|
2
|
3
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
----------------------------------------------
<*> Анестезия: общая - 1, местная - 2.
 28. Обследован: RW 1 AIDS 2
29. Диагноз стационара (при выписке):
Клинический
заключительный
|
Основное
заболевание
|
Код
МКБ
|
Осложнение
|
Код
МКБ
|
Сопутствующее
заболевание
|
Код
МКБ
|
|
|
|
|
|
|
Патолого-
анатомический
|
|
|
|
|
|
|
30. В случае смерти указать основную причину ___________________________________________
________________________________________________________ код по МКБ _________________
31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3;
несовпадение диагноза - 4.
Подпись лечащего врача _______________________
Подпись заведующего отделением ______________________
ИНСТРУКЦИЯ
к учетной форме № 066/у
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ
«Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего.
Пункты 22-25.1, 28-29 и 31 заполняются лечащим врачом при выписке пациента.
Строки пунктов 26 и 27 заполняются врачами соответствующих отделений.
Разделы пункта 29 «Диагноз стационара патологоанатомический» и пункт 30 «Основная причина смерти» заполняются в патологоанатомическом отделении.
На заведующих отделением возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего.
Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.
Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10).
При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта. Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.
Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:
- формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;
- сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;
- учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования;
- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;
- экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.);
- персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.
Порядок заполнения Карты выбывшего
В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у).
Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.
Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится «неидентифицирован». При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок соответствующей позиции: мужчин - 1, женщин - 2.
Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента в формате: число, месяц, год (год рождения - полностью).
Например, запись даты рождения «5 мая 2001 года» должна иметь вид 05.05.2001.
Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк.
Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.
Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору.
Житель. Признак «житель города», «житель села» отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).
Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.
Пункт 9. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.
Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 («дошкольник: организован», «дошкольник: неорганизован», «учащийся», «работает», «не работает») относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция «код» заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.
Пункт 11. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения: отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Статкарте, то отмечается позиция «прочие».
Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения, направившего пациента, при наличии направления проставляется - номер и дата выдачи направления.
Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, «скорая помощь», «самостоятельное обращение» и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи.
Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.
Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.
Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. № 694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и Временной инструкции МЗ СССР «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» от 01.09.88 г. № 06-14/33-14.
Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: «первично», «повторно»- на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, «по экстренным показаниям» - на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке.
Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы).
Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи.
Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.
Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной).
Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.
Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.
(При летальном исходе поле «Время» подлежит обязательному заполнению).
Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном и всех видах дневных стационаров стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день).
Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: «1» - выписан, «2» - в т.ч. в дневной стационар (или «3» - в круглосуточный).
Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись «справка», если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы № 16-вн «Сведения о временной нетрудоспособности».
Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.
Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам.
Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если:
- в стационаре не существует классификатора медицинского стандарта;
- данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы.
Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору.
При наличии нескольких операций «основная операция» обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение в котором числится хирург проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13).
Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии наследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в следующей последовательности: «Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания», и соответствующие им коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: «основной, осложнение, сопутствующие». При наличии биказуального или мультизаукального диагноза в рубрике «основной» кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку.
Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.
Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта.
Примечание. Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины».
|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ___________
|
|
Медицинская документация
Форма № 066-1/у
|
____________________________
наименование организации
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от «_____»_________________ г. № _____
|
|
