9. Регламент определения плательщика за оказанную медицинскую помощь
МО проводит запрос к РС ЕРЗЛ по всем пациентам, пролеченным за отчётный период, за исключением иногородних пациентов, предъявивших полис единого образца или ВС, выданные или перерегистрированные в ином территориальном ФОМС.
В запрос включаются:
- персональные данные пациента - фамилия, имя, отчество (при наличии), пол и дата рождения;
- срок лечения: для пациентов амбулаторно-поликлинической МО (отделения), в т.ч. отделения дневного стационара - первое и последнее число отчётного месяца, для пациентов, госпитализированных в отделение круглосуточного пребывания в отчетном месяце - первое и последнее число отчётного месяца, для пациентов, госпитализированных в отделение круглосуточного пребывания в ранее первого числа отчетного месяца - дата госпитализации и последнее число отчётного месяца; для госпитализированных пациентов, в счете которых зарегистрирована смерть пациента (параметр счета по кодификатору «RSV009») - срок лечения указывается от даты госпитализации до даты выписки.
- серия и номер (либо только номер) и тип документа ОМС при наличии документа ОМС у пациента в момент обращения за медицинской помощью.
Страховая принадлежность пациента устанавливается по сведениям о регистрации застрахованного лица в РС ЕРЗЛ на последнее число отчетного месяца. В случае, если в период лечения полис пациента был снят с учета (погашен) без его перевыпуска или перерегистрации, страховая принадлежность пациента определяется по СМО, зарегистрировавшей полис (ВС) в РС ЕРЗЛ на начало лечения, указанное в запросе.
В ответе РС ЕРЗЛ на каждый запрос сообщается "вектор" ответа, который отражает алгоритм и результат запроса5. Перечень значений вектора ответа с оценкой "положительный" / "отрицательный" приведён в таблице и, в электронном виде, в кодификаторе НСИ АИС ОМС «OSOERZxx».
В ответе сообщается ЕНП (расчетный номер полиса единого образца, зарегистрированный в ЦС ЕРЗЛ), действующий документ ОМС (серия и номер полиса старого образца / номер полиса единого образца6 / ВС), тип документа ОМС, зарегистрированный в ЦС ЕРЗЛ, СМО, зарегистрировавшая полис ОМС.
Пояснение о типе полиса: П - полис нового образца на бумажном носителе, К - полис в составе УЭК, С - полис старого образца, В - временное свидетельство.
Идентификация застрахованного лица в РС ЕРЗЛ при положительном ответе на запрос является достаточным основанием для установления страховой принадлежности пациента - плательщиком является СМО, указанная в положительном ответе РС ЕРЗЛ. Таким образом, расхождение номера и/или типа полиса в положительном ответе РС ЕРЗЛ с данными, зарегистрированными в реестре пациентов МО (в запросе к РС ЕРЗЛ), при совпадении СМО, указанного в реестре МО, с ответом РС ЕРЗЛ, не относится к ошибке реестра пациентов.
Плательщиком за медицинскую помощь, оказанную пациенту, идентифицированному по РС ЕРЗЛ, является СМО, указанная в ответе на запрос с положительным значением вектора ответа.
При отрицательном ответе РС ЕРЗЛ по пациенту, предъявившему ВС, выданное в Москве7 (лицо в РС ЕРЗЛ не зарегистрировано либо полис недействителен), плательщиком за медицинскую помощь, оказанную пациенту, является СМО, выдавшая ВС. Срок действия ВС проверяет СМО с учетом продления действия ВС в связи с задержкой в изготовлении полиса, в т.ч. при выдаче гарантийного письма СМО.
Счета за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным в Москве (установлено положительным вектором ответа РС ЕРЗЛ либо по ВС, выданному в Москве) МО направляет в СМО, зарегистрировавшую (выдавшую) документ ОМС на отчетный период.
Пациенты, предъявившие при обращении в МО документ ОМС, выданный на территории другого субъекта РФ, относятся к категории "иногородних".
При предъявлении ВС или полиса нового образца, выданного на территории другого субъекта РФ, плательщик (территориальный ФОМС) устанавливается по документу ОМС - территория страхования считывается с ВС или полиса единого образца на бумажном носителе либо устанавливается опросом пациента (в случае предъявления документа ОМС на электронном носителе).
Замечание. Застрахованные, предъявившие электронный полис, всегда являются застрахованными на территории другого субъекта РФ (иногородними), так как электронный полис единого образца в Москве не выдается. Территория страхования пациентов, предъявивших электронный полис, устанавливается опросом пациента.
При предъявлении полиса старого образца, выданного ТФОМС, МО проводит запрос РС ЕРЗЛ по реквизитам лица и в случае положительного ответа на запрос плательщиком является СМО Москвы, зарегистрировавшая застрахованного лица в РС ЕРЗЛ. При отрицательном ответе МО устанавливает плательщика (территориальный ФОМС) по предъявленному старому полису.
Персонифицированные счета за медицинскую помощь, оказанную в отчётном периоде иногородним пациентам, МО направляет в МГФОМС.
МГФОМС по всем иногородним пациентам проводит запрос к ЦС ЕРЗЛ. При положительном ответе ЦС ЕРЗЛ в счете регистрируется и, при необходимости, корректируется идентификатор (ЕНП) и территория страхования иногороднего пациента. При отрицательном ответе (данное лицо в ЦС ЕРЗЛ не установлено) сведения о территории страхования, указанные МО, сохраняются.
При отказе территориального ФОМС в оплате счёта пациента как не застрахованного в период лечения на своей территории, МГФОМС проводит удержание ранее оплаченной суммы за оказанную ему медицинскую помощь из текущих платежей МО.
Таблица
Категория ответа
|
Вектор ответа
|
Пояснения
|
Отрицательный
|
«***»
|
Ошибка запроса - неполнота данных или иная ошибка, которая исключает возможность проведения запроса
|
Отрицательный
|
«0*0»
|
Пациент в базе данных РС ЕРЗЛ не зарегистрирован
|
Положительный
|
«110»
|
Полис застрахованного лица установлен по его реквизитам
|
Положительный
|
«211»
|
Номер полиса подтверждён с точностью до фамилии, имени, первой буквы отчества, пола и даты рождения застрахованного
|
Положительный
|
«311»
|
Номер полиса подтверждён с точностью до фамилии, инициалов имени и отчества, пола и года рождения застрахованного лица
|
Положительный
|
«411»
|
Номер полиса подтверждён с точностью до имени, отчества, пола и даты рождения застрахованного лица
|
Положительный
|
«130»
|
Полис, установленный по реквизитам лица, снят с учета в отчетный период.
|
Положительный
|
«231»
|
Полис, подтверждённый по полным ФИО и дате рождения, снят с учета в отчетный период
|
Положительный
|
«431»
|
Полис, подтверждённый по полным ИО и дате рождения, снят с учета в отчетный период
|
Положительный
|
«331»
|
Полис, подтверждённый по фамилии, И.О. и году рождения, снят с учёта в отчетный период
|
Отрицательный
|
«13*»
|
Полис, установленный по реквизитам лица, снят с учета до отчетного периода.
|
Отрицательный
|
«23*»
«33*»
«43*»
|
Полис снят с учёта до отчётного периода
|
Положительный
|
«210»
|
Номер полиса зарегистрирован позже отчетного периода.
|
Положительный
|
«120»
|
Полис, установленный по реквизитам лица, зарегистрирован позже отчетного периода.
|
Отрицательный
|
«000»
|
Недостоверность или неполнота данных запроса. Сообщается при отсутствии в запросе сведений, позволяющих разделить застрахованных лиц со схожими реквизитами.
|
Особый случай
В случае счёта по услугам разделов «Паталогоанатомические исследования в стационарах. Работа с аутопсийным материалом» и «Патологоанатомические исследования у детей в стационарах. Работа с аутопсийным материалом» Московского городского реестра медицинских услуг плательщиком является СМО, зарегистрированная в ответе РС ЕРЗЛ с вектором "130"/ "13*"/ "231"/"23*" в течение 2-х месяцев со дня смерти пациента. Дата смерти устанавливается по отчету РС ЕРЗЛ "Стоп-Лист".
Структура файла запроса к РС ЕРЗЛ. Тема запроса по страховой принадлежности пациента «erz_sverka4», для запроса о страховой принадлежности и прикреплении застрахованного лица (для МО с ПФ) тема запроса «erz_sverka4n».
Имя файла – нерегламентированное (не более 7 символов), расширение – DBF
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
recid
|
char
|
7
|
Идентификатор записи. Заполнение обязательно.
|
Date_in
|
date
|
8
|
01 число отчётного месяца / дата госпитализации в месяце, предшествующем отчётному. Заполнение обязательно
|
Date_out
|
date
|
8
|
Последнее число отчётного месяца. Заполнение обязательно
|
s_pol
|
char
|
6
|
Серия документа ОМС
|
n_pol
|
char
|
16
|
Номер документа ОМС
|
q
|
char
|
2
|
Код Страховщика документа ОМС
|
fam
|
char
|
40
|
Фамилия пациента. Заполнение обязательно
|
im
|
char
|
40
|
Имя пациента. При отсутствии имени в документе - не заполняется
|
ot
|
char
|
40
|
Отчество полное. При отсутствии отчества в документе – не заполняется
|
dr
|
char
|
8
|
Дата рождения: ГГГГММДД. При отсутствии дня (месяца) – пробелы. Заполнение обязательно.
|
w
|
num
|
1
|
Пол (1 – мужской, 2 – женский). Заполнение обязательно.
|
ul
|
num
|
5
|
Код улицы г. Москвы
|
dom
|
char
|
7
|
Номер дома
|
kor
|
char
|
5
|
Номер корпуса
|
str
|
char
|
5
|
Номер строения
|
kv
|
char
|
5
|
Номер квартиры
|
Tip_d
|
char
|
1
|
Код типа документа ОМС: С – полис старого образца, В – ВС, П – полис единого образца
|
Фамилия/ имя/ отчество записываются русскими буквами (кириллица MS-DOS) с первой позиции (левый пробел считается ошибкой) по правилам записи реквизитов пациента в реестре пациентов МО. В случае, если пациент предъявил только паспорт, и его фамилия / имя начинается на букву «Ё», при отрицательном ответе РС ЕРЗЛ запрос следует повторить, заменив букву «Ё» на «Е».
Структура файла ответа на запрос по коду сообщения «erz_sverka4». В имени файла 1-ый символ запроса заменяется на «Аs», далее – по имени запроса.
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
recid
|
char
|
7*
|
Идентификатор записи (по файлу запроса).
|
s_pol
|
char
|
6
|
Серия полиса ОМС. Указывается для полиса старого образца.
|
n_pol
|
char
|
16
|
Номер полиса ОМС. Указывается номер полиса старого образца или номер полиса единого образца
|
q
|
char
|
2
|
Код Страховщика, зарегистрировавшего полис
|
fam
|
char
|
40
|
Фамилия пациента
|
im
|
char
|
40
|
Имя пациента
|
ot
|
char
|
40
|
Отчество
|
dr
|
char
|
8
|
Дата рождения
|
w
|
num
|
1
|
Пол (1 - мужской, 2 - женский)
|
ans_r
|
char
|
3
|
Вектор сверки с ЕРЗ
|
ENP
|
char
|
16
|
Идентификатор застрахованного лица (расчетный) или номер полиса единого образца
|
Tip_d
|
char
|
1
|
Код типа документа ОМС: С – полис старого образца, В – ВС, П – полис единого образца
|
* Размер поля <recid>=6 не является ошибкой
При запросе МО персональные данные о застрахованном по РС ЕРЗЛ (ФИО, пол, дата рождения) – не сообщаются. При отсутствии сведений о застрахованном в РС ЕРЗЛ персональные данные и реквизиты полиса не заполняются, идентификатор «пустой строки» и вектор ответа сохраняются.
Структура файла ответа на запрос по коду сообщения «erz_sverka4n». В имени файла 1-ый символ запроса заменяется на «Аs», далее – по имени запроса.
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
recid
|
char
|
7*
|
Идентификатор записи (по файлу запроса)
|
s_pol
|
char
|
6
|
Серия полиса ОМС. Указывается для полиса старого образца.
|
n_pol
|
char
|
16
|
Номер полиса ОМС. Указывается номер полиса старого образца или номер полиса единого образца
|
q
|
char
|
2
|
Код Страховщика, зарегистрировавшего полис
|
fam
|
char
|
40
|
Фамилия пациента
|
im
|
char
|
40
|
Имя пациента
|
ot
|
char
|
40
|
Отчество
|
dr
|
char
|
8
|
Дата рождения
|
w
|
num
|
1
|
Пол (1 - мужской, 2 - женский)
|
ans_r
|
char
|
3
|
Вектор сверки с ЕРЗ
|
ENP
|
char
|
16
|
Идентификатор застрахованного лица (расчетный) или номер полиса единого образца
|
Tip_d
|
char
|
1
|
Код типа документа ОМС: С – полис старого образца, В – ВС, П – полис единого образца
|
LPU_PR
|
num
|
6
|
Идентификатор МО прикрепления
|
TipPR*
|
num
|
1
|
Способ прикрепления: 1 – по территориальному признаку, 2 – по заявлению.
|
* Возвращается размер поля <recid> файла запроса (6 или 7)
Структура файла ответа на запрос по коду сообщения «erz_sverka14». В имени файла 1-ый символ запроса заменяется на «Аs», далее – по имени запроса.
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
recid
|
char
|
7*
|
Идентификатор записи (по файлу запроса)
|
s_pol
|
char
|
6
|
Серия полиса ОМС. Указывается для полиса старого образца.
|
n_pol
|
char
|
16
|
Номер полиса ОМС. Указывается номер полиса старого образца или номер полиса единого образца
|
q
|
char
|
2
|
Код Страховщика, зарегистрировавшего полис
|
fam
|
char
|
40
|
Фамилия пациента
|
im
|
char
|
40
|
Имя пациента
|
ot
|
char
|
40
|
Отчество
|
dr
|
char
|
8
|
Дата рождения
|
w
|
num
|
1
|
Пол (1 – мужской, 2 – женский)
|
ans_r
|
char
|
3
|
Вектор сверки с ЕРЗ
|
ENP
|
char
|
16
|
Идентификатор застрахованного лица (расчетный) или номер полиса единого образца
|
Tip_d
|
char
|
1
|
Код типа документа ОМС: С – полис старого образца, В – ВС, П – полис единого образца
|
LPU_ID
|
num
|
6
|
Идентификатор МО прикрепления
|
Date_pr
|
date
|
8
|
Дата прикрепления
|
TIP_PR
|
num
|
1
|
Способ прикрепления: 1 - по территориальному признаку, 2 - по заявлению.
|
* Возвращается размер поля <recid> файла запроса (6 или 7)
|
