Приложение 1
Журнал учета граждан, нуждающихся в социальном обслуживании на дому
№
|
Дата обра-
щения
|
Информация о гражданине, нуждающемся в социальном обслуживании на дому
|
Информация о гражданине, от которого поступила информация о гражданине, нуждающемся в социальном обслуживании на дому
|
Резуль-тат обра-щения
|
Ф.И.О.
|
Дата рожде-ния
|
Адрес прожи-вания
|
Теле-фон
|
Катего-рия
|
Ф.И.О.
|
Коор-динаты
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
Заявление на социальное обслуживание на дому
Директору ГУ «ОКЦСОН»
______________________________________
От ___________________________________
______________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество Заявителя)
Паспорт ______________________________
______________________________________
______________________________________
Место проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Дата рождения _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на социальное обслуживание на дому __________________________
_____________________________________________________________________________
(если временно, указать срок)
Размер получаемой пенсии ______________________________________________________
Сведения о доходах за три месяца (если заявитель – трудоспособный гражданин)________
_____________________________________________________________________________
Состав семьи, даты рождения членов семьи, родственные отношения, _________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
С условием приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.
Даю согласие _________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социального
_____________________________________________________________________________
обслуживания Нижегородской области, адрес)
_____________________________________________________________________________
на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Дата _____________ Подпись _____________
Заключение зам. директора Центра по общим вопросам _____________________________
_____________________________________________________________________________
Дата _____________ Подпись _____________
|
