Заявление
Я подтверждаю, что все утверждения в этом заявлении являются правдивыми и полными.
Я обязуюсь информировать ОАО СК “РОСНО” (далее по тексту - Страховщик) о каких-либо изменениях состояния моего здоровья в пределах дат подписания этого заявления на страхование и даты начала действия страхования.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснить информацию от врачей, которые когда-либо меня лечили, как до даты подписания договора страхования, так и в течение срока действия договора страхования.
Я разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию об истории моего заболевания, о моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости Страховщику, в том числе в случае моей смерти.
Я разрешаю Страховщику использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием и перестрахованием, в том числе для рассмотрения вопроса о страховой выплате при наступлении страхового случая.
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» (далее - Закон) подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст.3 Закона) своих персональных данных, включая персональные данные о состоянии здоровья, указанных в заявлении на страхование/договоре (полисе) страхования и иных документах, представленных при заключении договора (полиса) страхования, в целях надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания услуг, включения персональных данных в клиентскую базу данных группы компаний РОСНО для информирования о новинках страховых продуктов, участия в маркетинговых, рекламных акциях и исследованиях, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Передача персональных данных происходит с письменного согласия.
Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснять информацию от страховых компаний, к которым я обращался(лась) по поводу страхования жизни. Я в дальнейшем согласен(а), что утверждения, сделанные в этом заявлении будут являться основой для подписания договора страхования (полиса) между Страховщиком и мною и если какое-либо заявление не будет правдивым или если любая информация, которая может воздействовать на оценку или принятие риска будет скрыта, Страховщик имеет право признать договор страхования (полис) недействительным.
Я согласен(а), что страховая выплата по договору страхования, заключенному в соответствии с настоящим заявлением будет производиться указанному в настоящем заявлении Выгодоприобретателю.
О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.
|
|
С назначением Выгодоприобретателя согласен (а). Всю, информацию, касающуюся меня и указанную в заявлении , подтверждаю.
|
Дата: «______» ________________ 20___г.
|
Место (населенный пункт):
|
Подпись лица, принимаемого на страхование: _________
|
Ф.И.О. СОТРУДНИКА
|
3. Страхование недвижимого имущества.
Если страхованию подлежит квартира, то заполняется пункт 3.1, если дом, то заполняется пункт 3.2.
При отсутствии данных по дате постройки, износу, капитальному ремонту данные пункты пропустить, они будут дозаполненны сотрудниками РОСНО, после получения Акта оценки.
3.1. СТРАХОВАНИЕ КВАРТИРЫ (комнаты) И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИНОМ ДОМЕ
3.1.1. Риски, от которых необходимо застраховать недвижимое имущество
Риски подлежащие страхованию заполняются сотрудником РОСНО:
пакет (пожар, удар молнии, залив жидкостью, взрыв, стихийные бедствия; противоправные действия третьих лиц, наезд транспортных средств, падение на застрахованное имущество летательных аппаратов или их частей)
иное:
|
3.1.2. Тип здания: кирпичное блочное панельное монолитное шлакоблочное деревянное
иное:
|
3.1.3. Материал перекрытий: деревянные смешанные железобетонные
|
3.1.4. Сдается в аренду: нет да
|
3.1.5. Физический износ здания, %: 35
по данным БТИ
по данным независимой экспертизы
нет данных по физическому износу здания
|
3.1.6. Год постройки здания: 1975 нет данных
|
3.1.7. Год проведения капитального ремонта: ______________
капитальный ремонт не проводился нет данных
|
3.1.8. Наличие перепланировок в помещении (несоответствие поэтажному плану БТИ): нет перепланировок
да, имеются следующие перепланировки: перенос газовой плиты менее чем на 50см.
|
3.1.9. Используется в коммерческих целях: нет
да (охарактеризуйте осуществляемую коммерческую деятельность с указанием вида услуг/товаров, производимых / хранящихся / продаваемых в помещении: ______________________________________________________________________)
|
3.1.10.Предмет страхования:
конструктивные элементы помещения
конструктивные элементы помещения, внутренняя отделка и его инженерное оборудование
|
3.1.11. При страховании внутренней отделки и инженерного оборудования страховая сумма по внутренней отделке и инженерному оборудованию составляет (заполняется при страховании отделки)
Внутренняя отделка страхуется ТОЛЬКО по требованию банка, если этот риск включен в перечень обязательных рисков подлежащих страхованию.
По желанию можно достраховать внутреннюю отделку в Вашу пользу отдельным продуктом:
10% от общей страховой суммы по помещению Иное 3% от общей страховой суммы по помещению
Площадь страхуемого помещения:________ м.кв.
|
3.1.12. Веса стоимости элементов внутренней отделки помещений (заполняется при страховании отделки):
|
Отделка пола
|
Отделка потолка
|
Отделка стен, встроенная
Мебель
|
Окна, двери
|
Электропроводка, электроустано-вочные изделия, телефонный, телевизионный кабель, пожарная и охранная сигнализация
|
Водопроводные, канализационные трубы, трубы системы отопления
|
Элементы централизованных систем вентиляции и кондиционирования
|
Санитарно-техническое и стационарное отопительное оборудование, газовые , электролиты
|
ВСЕГО
|
Норматив РОСНО
|
35%
|
10%
|
26%
|
15%
|
2%
|
5%
|
2%
|
5%
|
100%
|
Уточненный норматив
|
%
|
%
|
%
|
%
|
%
|
%
|
%
|
%
|
100%
|
Устанавливается в пределах
|
24-36%
|
5-12%
|
20-28%
|
10-15%
|
5-15%
|
100%
|
Графа “Уточненный норматив” заполняется, когда Страхователь не согласен с нормативами РОСНО
3.2. Страхование строений
3.2.1. Риски, от которых необходимо застраховать недвижимое имущество
пакет (пожар, удар молнии, залив жидкостью, взрыв газа, стихийные бедствия; противоправные действия третьих лиц, наезд транспортных средств, падение на застрахованное имущество летательных аппаратов или их частей)
иное:
|
3.2.2. Год постройки: ___
|
3.2.4. Физический износ здания. %: _____________
по данным БТИ
по данным независимой экспертизы
нет данных по физическому износу здания
|
3.2.3. Год проведения капитального ремонта:________
капитальный ремонт не проводился
|
3.2.5. Несущие стены: бетон (в т.ч. пенобетон, газосиликат, блоки, панели и т.п.) кирпич брус бревно щитовые панели сэндвич-панели
смешанные (выполненные из дерева и обложенные кирпичом, имеются деревянные пристройки, второй и последующие этажи или мансарда выполнены из дерева и т.п.)
иное:
|
3.2.6. Материал перекрытий: деревянные смешанные железобетонные
|
3.2.7. Наличие в строении бани/сауны/печи/камина/котельной:
Да Нет
|
3.2.8. Сдается в аренду:
да нет
|
3.2.9. Используется в коммерческих целях: нет
да (охарактеризуйте осуществляемую коммерческую деятельность с указанием вида услуг/товаров, производимых/хранящихся/продаваемых в строении: ____________________________________________________________)
|
3.2.10. Предмет страхования:
конструктивные элементы строения («коробка»)
конструктивные элементы строения, внутренняя отделка и его инженерное оборудование
Внутренняя отделка страхуется ТОЛЬКО по требованию банка, если этот риск включен в перечень обязательных рисков подлежащих страхованию.
Площадь страхуемого помещения:________ м.кв.
конструктивные элементы строений («коробка»), объединенных в единый имущественный комплекс (в соответствии с дополнительной анкетой «страхование надворных построек» - приложение №__ к настоящему Заявлению)
| |
