2.1.4. Медицинский анамнез
Данный пункт заполните, пожалуйста, без пропусков, при ответе «Да» необходимо дать подробное разъяснение!!!
Если у Вас имеется, какое либо заболевание из ниже перечисленных, в таблице (ПОЯСНЕНИЯ), находящейся в конце вопросника, укажите точный диагноз, установленный лечащим врачом, дату постановки диагноза, состояние на момент заполнения данной анкеты (есть ли жалобы, осложнения, ограничения трудовой деятельности)!
2.1.4.1. Обращались ли Вы за медицинской помощью по перечисленным ниже заболеваниям или отдельным их признакам или Вам известно (должно было быть известно), что они у Вас имеются:
|
А) Заболевания органов зрения, слуха, обоняния или какие-либо нарушения со стороны этих органов (тонзиллит, ринит, дальнозоркость, близорукость, отит, тугоухость и т.д.) Если ответ близорукость или дальнозоркость обязательно уточните единицы!
|
Нет Да
|
Б) Эпилепсия, головокружения, обмороки, потеря сознания, судорожные припадки, нарушение мозгового кровообращения, нарушение речи, параличи, невротические состояния, провалы в памяти, состояния тревоги или депрессии, или другие нарушения психической или нервной систем;
|
Нет Да
|
В) Боли в груди, высокое кровяное давление, одышка, сердцебиение, сердечные приступы, нарушение сердечного ритма, миокардит, инфаркт, пороки сердца или другие заболевания и нарушения сердечно-сосудистой системы;
|
Нет Да
|
Г) Заболевания органов дыхательной системы (бронхит, пневмония, фарингит, бронхиальная астма, воспаления легких, плеврит, туберкулез легких или отдельные симптомы – кашель, кровь или гной в мокроте, затрудненное дыхание и т.д.)
|
Нет Да
|
Д) Заболевания жедудочно – кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит и т.д.), болезни желчного пузыря (холецистит и т.д.), поджелудочной железы ( панкреатит и т.д.), печени ( цирроз, гепатит и т.д.)
|
Нет Да
|
Е) Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночника, костей конечностей, суставов, мышц) – артрит, подагра, ревматизм, деформация суставов, конечностей или отсутствие последних);
|
Нет Да
|
Ж) Заболевания моче – половой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т.д.) или отдельные симптомы – наличие в моче белка, крови; заболевания простаты, детородных органов.
|
Нет Да
|
З) Аллергические реакции (сезонные, периодические и т.д.) на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, на определенные медикаменты и пищевые продукты.
|
Нет Да
|
И) Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, зоб и т.д.)
|
Нет Да
|
К) Новообразования (опухоли) – доброкачественные или злокачественные, кисты органов;
|
Нет Да
|
Л) Другие заболевания, не указанные выше;
|
Нет Да
|
2.1.4.2. Диагностировалось ли у Вас состояние иммунодефицита (СПИД) или аналогичное ему и проводилось ли лечение в связи с этим? Если Вы сдавали кровь на ВИЧ, и результат был отрицательным, то ответ НЕТ
|
Нет Да
|
2.1.4.3. Состоите ли Вы (состояли) под динамическим наблюдением и/или получаете ли (получали) какое-либо систематическое лечение?
|
Нет Да
|
2.1.4.4. Проходили ли Вы медицинское обследование (осмотр), получали ли Вы медицинскую консультацию, имели ли травмы, болезни, операции? Находились ли Вы на стационарном лечении в больнице или другом медицинском учреждении?
|
Нет Да
|
2.1.4.5. Советовали ли Вам обследоваться, лечь в больницу или сделать операцию, однако Вы не следовали этому совету?
|
Нет Да
|
2.1.4.6. Состоите ли Вы на учете в диспансере:
наркологическом психоневрологическом кожно-венерологическом туберкулезном
|
Нет Да
|
2.1.4.7. Страдали или умерли кто-либо из ваших родных – братьев, сестер, родителей в результате следующих заболеваний: диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания? Если указанные заболевания имели место, опишите подробно, включая возраст смерти
|
Нет Да
|
Пояснения.
Дополнения и пояснения (обязательно указываются в случае ответов «Да» на вопросы; в этом случае также необходимо указать известные Вам признаки заболевания, диагнозы, даты, продолжительность лечения, адреса медицинских учреждений или лечащих врачей и их фамилии):
|
Номер вопроса, индекс пункта
|
Дополнения и пояснения
|
2.1.4.1.А
|
Близорукость: левый глаз -1,5 правый глаз -1,7
|
2.1.4.1.Д
|
Острый гастрит в 2000г., прошел курс лечения, более не беспокоит, на данный момент жалоб не имею
|
2.1.4.4.
|
В возрасте 20 лет удален аппендицит
|
|
|
2.1.5. Финансовая информация
2.1.5.1. Информация о доходе
|
Суммарный годовой доход за последний год Доход укажите приблизительно, точных сумм указывать не требуется
840 000руб.
|
в том числе
|
От собственной профессиональной деятельности
|
840 000руб.
|
От инвестиций
|
нет
|
Из других источников
|
нет
|
2.1.5.2. Оцените, пожалуйста, размер разницы между имеющимися у Вас активами и принятыми обязательствами: положительная
|
2.1.5.3. Сколько иждивенцев (несовершеннолетних детей) находится на Вашем содержании? 1 (Количество иждивенцев)
|
Заявление
Я подтверждаю, что все утверждения в этом заявлении являются правдивыми и полными.
Я обязуюсь информировать ОАО СК “РОСНО” (далее по тексту - Страховщик) о каких-либо изменениях состояния моего здоровья в пределах дат подписания этого заявления на страхование и даты начала действия страхования.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснить информацию от врачей, которые когда-либо меня лечили, как до даты подписания договора страхования, так и в течение срока действия договора страхования.
Я разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию об истории моего заболевания, о моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости Страховщику, в том числе в случае моей смерти.
Я разрешаю Страховщику использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием и перестрахованием, в том числе для рассмотрения вопроса о страховой выплате при наступлении страхового случая.
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» (далее - Закон) подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст.3 Закона) своих персональных данных, включая персональные данные о состоянии здоровья, указанных в заявлении на страхование/договоре (полисе) страхования и иных документах, представленных при заключении договора (полиса) страхования, в целях надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания услуг, включения персональных данных в клиентскую базу данных группы компаний РОСНО для информирования о новинках страховых продуктов, участия в маркетинговых, рекламных акциях и исследованиях, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Передача персональных данных происходит с письменного согласия.
Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснять информацию от страховых компаний, к которым я обращался(лась) по поводу страхования жизни. Я в дальнейшем согласен(а), что утверждения, сделанные в этом заявлении будут являться основой для подписания договора страхования (полиса) между Страховщиком и мною и если какое-либо заявление не будет правдивым или если любая информация, которая может воздействовать на оценку или принятие риска будет скрыта, Страховщик имеет право признать договор страхования (полис) недействительным.
Я согласен(а), что страховая выплата по договору страхования, заключенному в соответствии с настоящим заявлением будет производиться указанному в настоящем заявлении Выгодоприобретателю.
О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.
|
|
С назначением Выгодоприобретателя согласен. Всю, информацию, касающуюся меня и указанную в заявлении, подтверждаю.
|
Дата: «08 » марта 2011г.
|
Место (населенный пункт): Москва
|
Подпись лица, принимаемого на страхование: ___________________
|
Ф.И.О. СОТРУДНИКА РОСНО
|
2.2.1. Застрахованный 2: Заполняется на Созаемщика, если таковой имеется. Если созаемщика у Вас нет, то можно удалить данный раздел:
Ф.И.О.:
|
Пол: Мужской Женский
|
Дата рождения:
|
Паспорт: серия номер кем и когда выдан
|
ИНН (при наличии):
|
2.2.2. Застрахованные риски Заполняется сотрудником РОСНО:
Смерть в результате несчастного случая («Смерть НС»)
|
Смерть в результате естественных причин («Смерть ЕП»)
|
Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением 1 или 2 группы инвалидности («Инвалидность НС»)
|
Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате естественных причин с установлением 1 или 2 группы инвалидности («Инвалидность ЕП»)
|
Временная потеря трудоспособности в результате несчастного случая («Временная потеря трудоспособности НС»)
| |
