2.2.3. Подробности о лице, принимаемом на страхование:
Рост (см.)
|
Вес (кг.)
|
Артериальное давление верхнее (систолическое)
|
Артериальное давление нижнее (диастолическое)
|
Профессия, должность, место работы (подробно, без сокращений):________________________________________________
Характер выполняемой работы/должностные обязанности:_______________________________________________________
|
Фамилия и адрес лечащего врача / наименование лечебного учреждения (если есть)
|
Для женщин: Имеется ли у Вас беременность?
|
Нет Да
|
Курите ли Вы в течение последних 12 месяцев? Если Да, укажите, пожалуйста, среднее количество сигарет в день:
|
Нет Да
|
Употребляете ли Вы пиво, вино или крепкие спиртные напитки? Если Да, укажите, пожалуйста, среднее дневное количество употребления и тип алкоголя:
|
Нет Да
|
Занимаетесь ли Вы рисковыми видами спорта: планеризмом парашютизмом подводным плаванием авто/мотогонками альпинизмом горнолыжным авиационным иное (Указать: ______________________________________________________________ )
|
Нет Да
|
Управляете ли Вы техническими средствами:
воздушные суда водный, подводный транспорт наземный транспорт: авто мото
|
Нет Да
|
Представляли ли Вас на врачебно-трудовую экспертизу, устанавливалась ли Вам группа инвалидности, и получали ли Вы в связи с этим какие-либо пособия?
|
Нет Да
|
Пояснения
Дополнения и пояснения (обязательно указываются в случае ответов «Да» на вопросы):
|
Номер вопроса, индекс пункта
|
Дополнения и пояснения
|
|
|
|
|
|
|
2.2.4. Медицинский анамнез
2.2.4.1. Обращались ли Вы за медицинской помощью по перечисленным ниже заболеваниям или отдельным их признакам или Вам известно (должно было быть известно), что они у Вас имеются:
|
А) Заболевания органов зрения, слуха, обоняния или какие-либо нарушения со стороны этих органов ( тонзиллит, ринит, дальнозоркость, близорукость, отит , тугоухость и т.д. )
|
Нет Да
|
Б) Эпилепсия, головокружения, обмороки, потеря сознания, судорожные припадки, нарушение мозгового кровообращения, нарушение речи, параличи, невротические состояния, провалы в памяти, состояния тревоги или депрессии, или другие нарушения психической или нервной систем;
|
Нет Да
|
В) Боли в груди, высокое кровяное давление, одышка, сердцебиение, сердечные приступы, нарушение сердечного ритма, миокардит, инфаркт, пороки сердца или другие заболевания и нарушения сердечно-сосудистой системы;
|
Нет Да
|
Г) Заболевания органов дыхательной системы (бронхит, пневмония, фарингит, бронхиальная астма , воспаления легких, плеврит, туберкулез легких или отдельные симптомы – кашель, кровь или гной в мокроте, затрудненное дыхание и т.д.)
|
Нет Да
|
Д) Заболевания жедудочно – кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит и т.д.), болезни желчного пузыря (холецистит и т.д.),поджелудочной железы ( панкреатит и т.д.), печени ( цирроз, гепатит и т.д.)
|
Нет Да
|
Е) Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночника, костей конечностей, суставов, мышц) – артрит, подагра, ревматизм, деформация суставов, конечностей или отсутствие последних);
|
Нет Да
|
Ж) Заболевания моче – половой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т.д.) или отдельные симптомы – наличие в моче белка, крови; заболевания простаты, детородных органов.
|
Нет Да
|
З) Аллергические реакции ( сезонные, периодические и т.д ) на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, на определенные медикаменты и пищевые продукты.
|
Нет Да
|
И) Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, зоб и т.д.)
|
Нет Да
|
К) Новообразования (опухоли) – доброкачественные или злокачественные, кисты органов;
|
Нет Да
|
Л) Другие заболевания, не указанные выше;
|
Нет Да
|
2.2.4.2. Диагностировалось ли у Вас состояние иммунодефицита (СПИД) или аналогичное ему и проводилось ли лечение в связи с этим?
|
Нет Да
|
2.2.4.3. Состоите ли Вы (состояли) под динамическим наблюдением и/или получаете ли (получали) какое-либо систематическое лечение?
|
Нет Да
|
2.2.4.4. Проходили ли Вы медицинское обследование (осмотр), получали ли Вы медицинскую консультацию, имели ли травмы, болезни, операции? Находились ли Вы на стационарном лечении в больнице или другом медицинском учреждении?
|
Нет Да
|
2.2.4.5. Советовали ли Вам обследоваться, лечь в больницу или сделать операцию, однако Вы не следовали этому совету?
|
Нет Да
|
2.2.4.6. Состоите ли Вы на учете в диспансере:
наркологическом психоневрологическом кожно-венерологическом туберкулезном
|
Нет Да
|
2.2.4.7. Страдали или умерли кто-либо из ваших родных – братьев, сестер, родителей в результате следующих заболеваний: диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания?
Если указанные заболевания имели место, опишите подробно, включая возраст смерти
|
Нет Да
|
Пояснения.
Дополнения и пояснения (обязательно указываются в случае ответов «Да» на вопросы; в этом случае также необходимо указать известные Вам признаки заболевания, диагнозы, даты, продолжительность лечения, адреса медицинских учреждений или лечащих врачей и их фамилии):
|
Номер вопроса, индекс пункта
|
Дополнения и пояснения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2.5. Финансовая информация
2.2.5.1. Информация о доходе
|
Суммарный годовой доход за последний год
|
в том числе
|
От собственной профессиональной деятельности
|
|
От инвестиций
|
|
Из других источников
|
|
2.2.5.2. Оцените, пожалуйста, размер разницы между имеющимися у Вас активами и принятыми обязательствами:
|
2.2.5.3. Сколько иждивенцев находится на Вашем содержании? _______(Количество иждивенцев)
| |
