Глава администрации
_______________________________________________ _______ ___________________
должность уполномоченного лица подпись расшифровка подписи
МП
Обязательства заявителя:
Я _____________________________________________________________ гарантирую:
1. Соблюдение сроков производства работ, указанных в ордере-разрешении.
2. Соблюдение требований законодательства в части, регламентирующей деятельность, связанную с производством работ подрядчика, а в случае их нарушения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Подпись заявителя:
_______________________________________________ _______ ___________________
Фамилия, имя, отчество полностью подпись расшифровка подписи
"___" ________________ 20__ г.
МП
Настоящее разрешение (ордер) вручен (отправлен по почте):
" " 20 г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись лица, получившего разрешение (ордер), либо Ф.И.О., подпись
представителя, реквизиты доверенности (для представителя, действующего
по доверенности)
Продление срока действия разрешения (ордера) на производство земляных работ
Причина продления срока действия разрешения (ордера) на производство земляных работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выполненный объем и виды работы:
___________________________________________________________________________
Оставшийся объем и виды работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Продлить разрешения (ордера) на производство земляных работ согласно новому календарному графику производства работ:
с ____________________________ 20__ г. по _________________________ 20__ г.
Глава администрации
_______________________________________________ _______ ___________________
должность уполномоченного лица подпись расшифровка подписи
МП
Отметка о закрытии разрешения (ордера) на производство земляных работ: ____
Акт приема-сдачи восстановленного благоустройства N _______ от ____________
___________________________________________________________________________
должность уполномоченного лица, Ф.И.О.
________________________ 20__ г. _________ ________________________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Приложение N 7
к административному регламенту,
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера)
на производство земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных,
ремонтных работ и работ
по прокладке и переустройству
инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово
Ардатовского муниципального района
Нижегородской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
на продление срока действия ранее выданного разрешения
(ордера) на производство земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных, ремонтных работ и работ
по прокладке и переустройству инженерных сетей
и коммуникаций на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района
Нижегородской области (аварийно-восстановительных работ)
Наименование заявителя (для юридического лица):
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование юридического лица
в лице ____________________________________________________________________
указать должность и фамилию, имя, отчество руководителя
действующего на основании _________________________________________________
Сведения о заявителе:
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и телефон/факс: ________________________________________
ИНН: _____________________ КПП: __________________ ОГРН: __________________
Вид деятельности: _________________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
Наименование заявителя (для физического лица, индивидуального
предпринимателя):
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество физического лица полностью
Год рождения: _____________________________________________________________
Сведения о заявителе:
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон
Паспорт РФ: серия _________________ номер _____________ кем выдан
___________________________________________________________________________
дата выдачи __________________________ код подразделения: _________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Прошу(сим) Вас продлить срок действия ранее выданного разрешения (ордера) на производство земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных ,ремонтных работ и работ по прокладке и переустройству инженерных сетей и коммуникаций на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области (далее по тексту- разрешение (ордер) на производство земляных работ) от "___"______________ 20__ г. N ____________ с целью выполнения следующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение
земляных работ в соответствии с проектной
___________________________________________________________________________
документацией, краткие проектные характеристики)
Техническое условие N ________________________________ от _________________
Разрешение на строительство (реконструкцию) N ________ от _________________
Адрес места производства земляных работ:
___________________________________________________________________________
Линейные и объемные габариты выемки:
длина ______________ кв. м, ширина _______________ кв. м, глубина
площадь строительной площадки ______________________________________ кв. м.
Установленные сроки производства работ согласно календарному графику
производства работ:
с ___________________________ 20__ г. по __________________________ 20__ г.
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:
общая площадь: _____________________________ кв. м, в том числе:
проезжая часть _____________________________ кв. м, вид покрытия __________
тротуар ____________________________________ кв. м, вид покрытия __________
дворовая территория ________________________ кв. м, вид покрытия __________
улица ______________________________________ кв. м, вид покрытия __________
зона зеленых насаждений ____________________________________________ кв. м,
количество и вид деревьев ________________________ шт. ____________________
количество и вид кустарников _____________________ шт. ____________________
иные элементы благоустройства: ____________________________________________
указать вид и количество
___________________________________________________________________________
Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения
(нужное подчеркнуть)
Причина продления срока действия разрешения (ордера) на производство земляных работ:
___________________________________________________________________________
Выполненный объем и виды работы: __________________________________________
Оставшийся объем и виды работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Запрашиваемые сроки продления разрешения (ордера) на производство земляных работ согласно новому календарному графику производства работ:
с _____________________________20__г. по________________________ 20__ г.
На ____________________________ 20_г. подтверждаю (ем) и гарантирую(ем)полное исполнение всех указанных в гарантийной заявке от "____" ___________20__г. N __и разрешении разрешения (ордера) на производство земляных работ от "____"__________20__N ____гарантий и обязательства.
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Подпись заявителя:
_______________________________________________ _______ ___________________
должность руководителя и наименование подпись расшифровка подписи
юридического лиц лица, ФИО физ. лица, ИП
"____" ________________ 20__ г.
МП
Оплату гарантируем:
Главный бухгалтер
_______________________________________________ _______ ___________________
указать для юридического лиц лица подпись расшифровка подписи
"____" ________________ 20__ г.
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:
Я _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
даю согласие администрации р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района на обработку и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006N 152-ФЗ "О персональных данных", в отношении моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение периода предоставления муниципальной услуги.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменном виде путем направления в администрацию р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района
письменного обращения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
(Настоящее согласие на обработку и использование персональных данных, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", распространяется только на заявителей –физических лиц.)
_______________________________________________ _______ ___________________
подпись расшифровка подписи
"____" _______________ 20__ г.
Приложение N 8
к административному регламенту,
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера)
на производство земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных,
ремонтных работ и работ
по прокладке и переустройству
инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово
Ардатовского муниципального района
Нижегородской области"
АДМИНИСТРАЦИЯ Р.П.МУХТОЛОВО АРДАТОВСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
Адрес Администрации Ардатовского муниципального района:
Нижегородская обл., Ардатовский район, р.п.Мухтолово, пер.Центральный, д. 1А,
телефон/факс: 8 (83179) 5-43-33
________________________ "____" __________________ 20___ года
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________________
время составления акта
АКТ
приема-сдачи восстановленного благоустройства
места производства земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных, ремонтных работ и работ по прокладке
и переустройству инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области
(аварийно-восстановительных работ)
от "____" ______________ 20__ г. N ______________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
Комиссией в составе:
Председателя комиссии:
секретаря комиссии:
членов комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при участии: ______________________________________________________________
(организация, должность, Ф.И.О., телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произведен осмотр территории восстановленного благоустройства по завершении:
___________________________________________________________________________
вид завершенных работ
В результате осмотра установлено:
1. Заявителем _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
предъявлены к приемке выполненные работы по благоустройству места проведения земляных работ, выполненных по адресу: _________________________
2. В результате осмотра установлено:
___________________________________________________________________________
(указать качество работ по благоустройству места до проведения земляных
работ)
3. Работы по благоустройству места проведения земляных работ выполнены в соответствии с ____________________________________________________________
разрешением (ордером) на производство земляных работ N _______ от _________
4.Работы по благоустройству места проведения земляных работ выполнены в сроки: ____________________________________________________________________
с ______________________________ 20__ г. по _______________________ 20__ г.
5.Работы по благоустройству места проведения земляных работ
___________________________________________________________________________
указать соответствует/не соответствуют
требованиям, установленным в ордере на проведение земляных работ
___________________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ:
(подчеркнуть нужное)
1. Работы по благоустройству места проведения земляных работ завершены.
|
