Глава администрации
__________________________________________ _________ ______________________
должность уполномоченного лица подпись расшифровка подписи
МП
Настоящий отказ вручен (отправлен по почте): "____" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись лица, получившего отказ, либо Ф.И.О., подпись
представителя, реквизиты доверенности (для представителя,
действующего по доверенности)
Приложение N 5
к административному регламенту,
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера)
на производство земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных,
ремонтных работ и работ
по прокладке и переустройству
инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово
Ардатовского муниципального района
Нижегородской области"
АДМИНИСТРАЦИЯ Р.П. МУХТОЛОВО АРДАТОВСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
Адрес Администрации р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области: Нижегородская обл., Ардатовский район, р.п.Мухтолово, Центральный пер., д. 1А,
телефон/факс: 8 (83179) 5-43-33
______________________________ "____" _____________________ 20___ года
(место составления разрешения) (дата составления разрешения)
РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) N _________________
на производство земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных, ремонтных работ и работ по прокладке
и переустройству инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района
Нижегородской области
(аварийно-восстановительных работ)
Настоящее разрешение (ордер) на производство земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных, ремонтных работ и работ по прокладке и переустройству инженерных сетей и коммуникаций (аварийно-восстановительных работ) на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области (далее по тексту – производство земляных работ) выдано заявителю:
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
указать должность и фамилию, имя, отчество руководителя
действующего на основании _________________________________________________
Сведения о заявителе:
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и телефон/факс: ________________________________________
ИНН: ___________________ КПП: __________________ ОГРН: ____________________
Вид деятельности: _________________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
на право проведения земляных работ, связанных с выполнением следующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение
земляных работ в соответствии с проектной
___________________________________________________________________________
документацией, краткие проектные характеристики)
Техническое условие N ___________________________ от ______________________
Разрешение на строительство (реконструкцию) N ___ от ______________________
Проект N ________________________________________ от ______________________
Адрес места производства земляных работ:
___________________________________________________________________________
Линейные и объемные габариты выемки:
длина _____________ кв. м, ширина ___________ кв. м, глубина _____________,
площадь строительной площадки ______________________________________ кв. м.
Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения
(нужное подчеркнуть)
Период ограничения движения:
с _____________________________ 20__ г. по ________________________ 20__ г.
Порядок и условия проведения земляных работ:
___________________________________________________________________________
Способ производства земляных работ:
___________________________________________________________________________
Сведения о производителе работ:
Наименование производителя работ: _________________________________________
полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
указать должность и фамилию, имя, отчество руководителя
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и телефон/факс: ________________________________________
ИНН: __________________ КПП: ____________________ ОГРН: ___________________
Договор подряда: N ___________________________ от _________________________
Допуск СРО выдан _______________ N ___________ от _________________________
Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ___________
от ______________________________ должность _______________________________
Фамилия, Имя, Отчество (полностью) ________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:
общая площадь: ________________________ кв. м, в том числе:
проезжая часть ________________________ кв. м, вид покрытия _______________
тротуар _______________________________ кв. м, вид покрытия _______________
дворовая территория ___________________ кв. м, вид покрытия _______________
улица _________________________________ кв. м, вид покрытия _______________
зона зеленых насаждений ____________________________________________ кв. м,
количество и вид деревьев _____________________ шт. _______________________
количество и вид кустарников __________________ шт. _______________________
иные элементы благоустройства: ____________________________________________
указать вид и количество
___________________________________________________________________________
Основные виды работ по восстановлению благоустройства в соответствии с проектной документацией:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:
Наименование производителя работ: _________________________________________
полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и телефон/факс:
ИНН: ____________________ КПП: ________________ ОГРН: _____________________
Договор подряда: N ______________________ от ______________________________
Договор подряда: N ______________________ от ______________________________
Допуск СРО выдан _____________ N ________ от ______________________________
Допуск СРО выдан _____________ N ________ от ______________________________
Общий срок производства проведения работ, согласно календарному графику
производства работ, разрешен:
с _____________________________ 20__ г. по _______________________ 20__ г.,
в том числе:
срок производства земляных работ согласно календарному графику производства работ:
с _____________________________ 20__ г. по _______________________ 20__ г.,
срок производства работ по восстановлению благоустройства согласно календарному графику производства работ:
с _____________________________ 20__ г. по ________________________ 20__ г.
Заявителю обеспечить безопасность выполнения работ в соответствии со СНиП, работы производить в рабочие дни
с ________ часов ________ мин. по __________ часов _________ мин.
Перед началом работ вызвать представителей служб, имеющих коммуникации в районе производства работ.
Особые условия при производстве работ на объекте (вывоз грунта, установка ограждения, указателей, сигнальное (аварийное) освещение, вырубка деревьев, коммуникации и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гарантийный срок, в течение которого будут устраняться выявленные дефекты(просадки, деформации, сколы и т.д.):
___________________________________________________________________________
После окончания работ представить в администрацию р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области исполнительную съемку в срок до:
_______________________ 20__ г.
ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:
1. Ордер-разрешение на производство земляных работ не является разрешительным документом на производство строительно-монтажных работ.
2. Ордер-разрешение действителен в течение установленного срока; в случае невыполнения работ в установленный в ордере срок, за 5 дней до его истечения необходимо продлить действие ордера-разрешения, предоставив заявление о продлении, откорректированный календарный график производства работ, схему участка работ с указанием выполненных и незавершенных работ, оригинал разрешения (ордера) на производство земляных работ.
3. Ордер-разрешение без печати и подписи недействителен. Производство работ осуществлять только после полного оформления ордера-разрешения. Производство работ по просроченному ордеру-разрешению считается самовольным производством работ.
4. Работы на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области производить только при соблюдении и выполнении требований земельного и градостроительного законодательства, Закона Нижегородской области от 10 сентября 2010 года N 144-З "Об обеспечении чистоты и порядка на территории Нижегородской области", Правил благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области, на территории которого производятся работы, и иных нормативных правовых актов.
4. Установить типовое ограждение с указанием производителя работ и контактного телефона.
5. Обеспечить безопасный проход пешеходов и проезд машин.
6. Строительные материалы и изделия складировать только в пределах огражденной площадки в соответствии с утвержденными проектом организации строительства и планом производства работ.
7. В случае аварии при производстве работ принять меры по немедленной ликвидации аварий, своевременно вызвать на место производства работ владельцев поврежденных сооружений, представителей организаций, эксплуатирующих действующие подземные коммуникации и сооружения, а также своевременно известить об аварии администрацию р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района, организации, имеющие смежные с местом аварии территории.
8. Соблюдать и исполнять Правила благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области, где производятся работы.
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Лицо, ответственное за оформление разрешения (ордера) на производство
земляных работ:
__________________________________________ _______ ________________________
должность лица подпись расшифровка подписи
"____" ________________ 20__ г.
Глава администрации
__________________________________________ _______ ________________________
должность уполномоченного лица подпись расшифровка подписи
МП
Обязательства заявителя:
Я _____________________________________________________________ гарантирую:
1. Соблюдение сроков производства работ, указанных в ордере-разрешении.
2. Соблюдение требований законодательства в части, регламентирующей деятельность, связанную с производством работ подрядчика, а в случае их нарушения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Подпись заявителя:
__________________________________________ _______ ________________________
должность руководителя и наименование подпись расшифровка подписи
организации
"____" _______________ 20__ г.
МП
Настоящее разрешение (ордер) вручен (отправлен по почте):
" " 20 г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись лица, получившего разрешение (ордер), либо Ф.И.О., подпись
представителя, реквизиты доверенности (для представителя, действующего по
доверенности)
Продление срока действия разрешения (ордера) на производство земляных работ
Причина продления срока действия разрешения (ордера) на производство
земляных работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выполненный объем и виды работы:
___________________________________________________________________________
Оставшийся объем и виды работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Продлить разрешения (ордера) на производство земляных работ согласно новому
календарному графику производства работ:
с 20 г. по 20 г.
Глава администрации
_____________________________________________ _______ _____________________
должность уполномоченного лица подпись расшифровка подписи
МП
Отметка о закрытии разрешения (ордера) на производство земляных работ: ____
Акт приема-сдачи восстановленного благоустройства N ________ от ___________
___________________________________________________________________________
должность уполномоченного лица, Ф.И.О.
__________________________ 20__ г. _________ ______________________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Приложение N 6
к административному регламенту,
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера)
на производство земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных,
ремонтных работ и работ
по прокладке и переустройству
инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово
Ардатовского муниципального района
Нижегородской области"
АДМИНИСТРАЦИЯ Р.П. МУХТОЛОВО АРДАТОВСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Адрес Администрации р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области:
Нижегородская обл., Ардатовский район, р.п. Мухтолово , пер.Центральный , д. 1А,
телефон/факс: 8 (83179) 5-4-3-33
______________________________ "____" ________________ 20__ года
(место составления разрешения) (дата составления разрешения)
РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) N _____________
на производство земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных, ремонтных работ и работ по прокладке
и переустройству инженерных сетей и коммуникаций
на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района
Нижегородской области
(аварийно-восстановительных работ)
Настоящее разрешение ордер) на производство земляных, строительных,мелиоративных, озяйственных, ремонтных работ и работ по прокладке и переустройству инженерных сетей и коммуникаций (аварийно-восстановительных работ) на территории р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района Нижегородской области (далее по тексту – производство земляных работ) выдано заявителю:
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество физического лица, ИП полностью
Год рождения: _____________________________________________________________
Сведения о заявителе:
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон
Паспорт РФ: серия __________ номер ___________ кем выдан:
___________________________________________________________________________
дата выдачи __________________________ код подразделения: _________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
на право проведения земляных работ, связанных с выполнением следующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение
___________________________________________________________________________
земляных работ в соответствии с проектной
___________________________________________________________________________
документацией, краткие проектные характеристики)
Техническое условие N ______________________________ от ___________________
Разрешение на строительство (реконструкцию) N ______ от ___________________
Проект N ___________________________________________ от ___________________
Адрес места производства земляных работ:
___________________________________________________________________________
Линейные и объемные габариты выемки:
длина ____________ кв. м, ширина ____________ кв. м, глубина _____________,
площадь строительной площадки _______________ кв. м.
Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения (нужное подчеркнуть)
Период ограничения движения:
с _________________________ 20__ г. по ____________________________ 20__ г.
Порядок и условия проведения земляных работ:
___________________________________________________________________________
Способ производства земляных работ:
___________________________________________________________________________
Сведения о производителе работ:
Наименование производителя работ: _________________________________________
полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
указать должность и фамилию, имя, отчество руководителя
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и телефон/факс: ________________________________________
ИНН: _______________ КПП: ____________________ ОГРН: ______________________
Договор подряда: N ___________________________ от _________________________
Допуск СРО выдан ______________ N ____________ от _________________________
Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ___________
от _____________________________ должность ________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (полностью) ________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:
общая площадь: ______________________ кв. м, в том числе:
проезжая часть ______________________ кв. м, вид покрытия _________________
тротуар _____________________________ кв. м, вид покрытия _________________
дворовая территория _________________ кв. м, вид покрытия _________________
улица _______________________________ кв. м, вид покрытия _________________
зона зеленых насаждений ____________________________________________ кв. м,
количество и вид деревьев __________________ шт. __________________________
количество и вид кустарников _______________ шт. __________________________
иные элементы благоустройства: ____________________________________________
указать вид и количество
___________________________________________________________________________
Основные виды работ по восстановлению благоустройства в соответствии с проектной документацией:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:
Наименование производителя работ: _________________________________________
полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
Местонахождение (юридический адрес): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и телефон/факс:
ИНН: ___________________ КПП: _________________ ОГРН: _____________________
Договор подряда: N ____________________________ от ________________________
Договор подряда: N ____________________________ от ________________________
Допуск СРО выдан ________________ N ___________ от ________________________
Допуск СРО выдан ________________ N ___________ от ________________________
Общий срок производства проведения работ, согласно календарному графику производства работ, разрешен:
с ____________________________ 20__ г. по ________________________ 20__ г.,
в том числе:
срок производства земляных работ согласно календарному графику производства работ:
с ____________________________ 20__ г. по ________________________ 20__ г.,
срок производства работ по восстановлению благоустройства согласно календарному графику производства работ:
с ____________________________ 20__ г. по _________________________ 20__ г.
Заявителю обеспечить безопасность выполнения работ в соответствии со СНиП, работы производить в рабочие дни
с ______ часов __________ мин. по __________ часов __________ мин.
Перед началом работ вызвать представителей служб, имеющих коммуникации в районе производства работ.
Особые условия при производстве работ на объекте (вывоз грунта, установка ограждения, указателей, сигнальное (аварийное) освещение, вырубка деревьев, коммуникации и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гарантийный срок, в течение которого будут устраняться выявленные дефекты(просадки, деформации, сколы и т.д.):
___________________________________________________________________________
После окончания работ представить в администрацию р.п. Мухтолово исполнительную съемку в срок до:
___________________ 20__ г.
ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:
1. Ордер-разрешение на производство земляных работ не является разрешительным документом на производство строительно-монтажных работ.
2. Ордер-разрешение действителен в течение установленного срока; в случае невыполнения работ в установленный в ордере срок, за 5 дней до его истечения необходимо продлить действие ордера-разрешения, предоставив заявление о продлении, откорректированный календарный график производства работ, схему участка работ с указанием выполненных и незавершенных работ, оригинал разрешения (ордера) на производство земляных работ.
3. Ордер-разрешение без печати и подписи недействителен. Производство работ осуществлять только после полного оформления ордера-разрешения. Производство работ по просроченному ордеру-разрешению считается самовольным производством работ.
4. Работы на территории р.п. Мухтолово производить только при соблюдении и выполнении требований земельного и градостроительного законодательства, Закона Нижегородской области от 10 сентября 2010 года N 144-З "Об обеспечении чистоты и порядка на территории Нижегородской области", и иных нормативных правовых актов.
4. Установить типовое ограждение с указанием производителя работ и контактного телефона.
5. Обеспечить безопасный проход пешеходов и проезд машин.
6. Строительные материалы и изделия складировать только в пределах огражденной площадки в соответствии с утвержденными проектом организации строительства и планом производства работ.
7. При необходимости складирования материалов и конструкций, а также устройства временного отвала грунта за пределами строительной площадки или за пределами ограждения мест проведения работ, в том числе аварийных, территории общего пользования для этого определить по согласованию с администрацией р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района.
8. В случае аварии при производстве работ принять меры по немедленной ликвидации аварий, своевременно вызвать на место производства работ владельцев поврежденных сооружений, представителей организаций, эксплуатирующих действующие подземные коммуникации и сооружения, а также своевременно известить об аварии администрацию р.п. Мухтолово Ардатовского муниципального района, организации, имеющие смежные с местом аварии территории.
9. При окончании работ восстановить все разрытые элементы благоустройства и сдать работы по акту приема-сдачи восстановленного благоустройства. Закрытие разрешения (ордера) на производство земляных работ произвести на основании результата приемки земельного участка, оформленного актом.
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Лицо, ответственное за оформление разрешения (ордера) на производство земляных работ:
_______________________________________________ _______ ___________________
должность лица подпись расшифровка подписи
"___" _________________ 20__ г.
|
