Документы предоставлены ___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Документы приняты ___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная
Россельхознадзором, переоформляется в связи с:
┌─┐
│ │ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
└─┘
┌─┐
│ │ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
└─┘
┌─┐
│ │ изменением наименования юридического лица;
└─┘
┌─┐
│ │ изменением адреса места нахождения юридического лица;
└─┘
┌─┐
│ │ изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
└─┘ отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
┌─┐
│ │ прекращением выполнения работ (услуг) по одному или нескольким адресам,
└─┘ указанным в лицензии;
┌─┐
│ │ намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по
└─┘ адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
┌─┐
│ │ изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ,
└─┘ оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность;
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица <1>
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица <1>
|
|
4
|
Организационно-правовая форма юридического лица
|
|
5
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
7
|
Адреса мест осуществления деятельности
|
|
8
|
Телефон
|
|
9
|
Адрес электронной почты <1>
|
|
10
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
11
|
Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Кем выдан
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
N
|
12
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
13
|
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
|
Кем выдан
Дата выдачи
Бланк: серия
|
N
|
14
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам)
|
15
|
Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности
|
|
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу)
|
16
|
Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
|
|
17
|
Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по новому адресу, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
18
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по новому адресу
|
|
19
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (наименование органа выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)
|
Кем выдан
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
N
|
Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
|
20
|
Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах) (нужное отметить):
 оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;
хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;
перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;
отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.
|
21
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
|
|
22
|
Реквизиты документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)
|
Кем выдан
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
N
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________, просит переоформить лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым
документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии.
_____ Прошу переоформленную лицензию, информацию по вопросам лицензирования
направить в форме электронного документа по следующему адресу _______
_____________________________________________________________________
_____ Прошу переоформленную лицензию направить в форме документа на бланке
строгой отчетности по следующему адресу _____________________________
_____________________________________________________________________
_____ Получить лично ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________
"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполнять в случае, если имеется.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись
документов, представленных лицензиатом для переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель лицензиата __________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а Россельхознадзор принял
"__" ____________ 20__ г. за N ____________________________________________
нижеследующие документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии с приложением от
__________________________________________________
(наименование лицензиата)
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии (лицензий)
|
|
Документы, которые могут быть представлены дополнительно
|
3
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
|
|
4
|
Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
|
5
|
Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
|
|
6
|
Копия документа, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
Документы, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
7
|
Копии документов, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
|
|
Документы предоставлены _______________ ____________________________
|
