в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих
документов. <2>
___ Прошу лицензию, информацию по вопросам лицензирования направить в форме
электронного документа по следующему адресу ___________________________
_______________________________________________________________________
___ Прошу лицензию направить в форме документа на бланке строгой отчетности
по следующему адресу __________________________________________________
___ Получить лично
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________
"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполнять в случае, если имеется.
<2> Для заявителей - юридических лиц.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись
документов, представленных соискателем лицензии,
для получения лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
Ф.И.О.
представитель соискателя лицензии _________________________________________
наименование соискателя лицензии
представил, а лицензирующий орган __________________________________ принял
наименование лицензирующего органа
"__" ______________ 20__ г. за N __________________________________________
нижеследующие документы:
п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1
|
Заявление о предоставлении лицензии с
приложением(ями) от ____________________________
наименование соискателя
лицензии
|
|
2
|
Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
3
|
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом либо высшем или среднем ветеринарном образовании и сертификатов специалистов
|
|
4
|
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в предусмотренных законодательством случаях подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
|
|
Документы, которые могут быть представлены дополнительно
|
5
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
|
|
6
|
Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
|
7
|
Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
|
|
8
|
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
| |
