(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Документы приняты _______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии(ий) лицензии
Прошу предоставить ___ копий (указать количество) лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере
обращения лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной
Россельхознадзором.
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3
|
Дата и номер лицензии
|
|
4
|
Телефон
|
|
5
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
6
|
Электронный адрес <1>
|
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________.
_____ Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа
по следующему адресу ________________________________________________
_____ Прошу копию (копии) лицензии, направить в форме документа по
следующему адресу ___________________________________________________
_____ Получить лично
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________
"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполнять в случае, если имеется.
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для
ветеринарного применения, выданного Россельхознадзором в связи с:
- утратой лицензии;
- порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается).
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Дата и номер лицензии
|
|
3
|
Телефон
|
|
4
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
5
|
Электронный адрес <1>
|
|
6
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии
|
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________.
_______ Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по
следующему адресу _________________________________________________
_______ Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке
строгой отчетности по следующему адресу ___________________________
___________________________________________________________________
_______ Получить лично
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________
"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполнять в случае, если имеется.
Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, выданной Россельхознадзором, по причине _____________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3
|
Дата и номер лицензии
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
5
|
Телефон
|
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
8
|
Электронный адрес <1>
|
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________.
________ Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему
адресу ___________________________________________________________
________ Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по
следующему адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________
"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполнять в случае, если имеется. |
