ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов
в области строительства
(Дата формирования) (Уникальный идентификатор заявления)
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество:
|
|
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
|
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование
|
|
органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания
|
|
срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно)
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
|
|
Адрес электронной почты (при наличии):
|
|
Контактный телефон:
|
|
Адрес регистрации по месту жительства:
|
|
|
(почтовый индекс
|
|
субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное
|
|
образование, улица, дом, корпус, квартира)
|
Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
Наименование документа о высшем образовании:
|
|
Серия и номер:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Номер бланка (при наличии):
|
|
Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа:
|
|
|
Место нахождение образовательного учреждения на момент выдачи документа:
|
|
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
Специальность (направление подготовки, профессия):
|
|
Специализация (при наличии):
|
|
Квалификация:
|
|
Дата присвоения квалификации (если она не соответствует дате выдаче документа
_
|
о высшем образовании):
|
|
Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования
Регистрационный номер свидетельства:
|
|
Дата выдачи свидетельства:
|
|
Номер бланка свидетельства:
|
|
Номер решения о признании образования:
|
|
Дата решения о признании образования:
|
|
Сведения наличии у заявителя стажа работы
Дата
|
Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки
|
Наименование работодателя, адрес
|
1
|
2
|
Приема на должность
|
Увольнения (перевода)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
☐
|
☐
|
|
|
|
|
☐
|
☐
|
|
|
|
|
☐
|
☐
|
|
|
|
|
☐
|
☐
|
|
|
|
|
☐
|
☐
|
Сведения о повышении заявителем своей квалификации
по направлению подготовки в области1
Наименование документа:
|
|
Серия и номер:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Номер бланка (при наличии):
|
|
Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа:
|
|
|
Место нахождение образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации:
|
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
Наименование курса повышении квалификации:
|
|
|
Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации
Регистрационный номер свидетельства:
|
|
Дата выдачи свидетельства:
|
|
Номер бланка свидетельства:
|
|
Номер решения о признании образования:
|
|
Дата решения о признании образования:
|
|
Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации»2
Наименование квалификации:
|
|
Серия и номер свидетельства о квалификации:
|
|
Дата выдачи свидетельства о квалификации:
|
|
Номер бланка (при наличии):
|
|
Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство:
|
|
|
Место нахождение центра оценки квалификации:
|
|
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу
Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой
_
|
деятельности на территории Российской Федерации:
|
|
|
Серия и номер:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Наименование органа, выдавшего документ:
|
|
|
Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу1:
|
|
|
Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
|
Подписывая настоящее заявление, я,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Ассоциации «Общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское отраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство» (далее – Ассоциация), даю свое согласие на обработку Ассоциацией, Операторами Национального реестра специалистов в области строительства, саморегулируемыми организациями – членами Ассоциации моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных, в том числе Национального реестра специалистов в области строительства, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение (в том числе передачу, опубликования на официальном интернет сайте Ассоциации) и уничтожение моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений: фамилию, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; СНИЛС; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области строительства, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
|
Подписывая настоящее заявление, я также заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
|
Дата подписания заявления:
|
«
|
|
»
|
|
201
|
|
года
|
|
|
|
(личная подпись заявителя)1
|
|
(фамилия, имя, отчество прописью)
|
Приложение № 2
к Регламенту ведения Национального реестра
специалистов в области строительства
(форма)
|
