Уровень риска:
Низкий (0-1) Средний (2-3) Высокий (4) Ресурс
5) Злоупотребление наркотиками/алкоголем
|
Источники получения информации
|
Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы):
|
Были случаи употребления наркотиков, ингалянтов, а также алкоголя
|
Участковый района, КДН и ЗП, медицинские учреждения, семья
|
|
Систематическое употребление наркотиков или ингалянтов
|
|
Систематическое употребление алкоголя
|
|
Употребление наркотиков, ингалянтов или алкоголя препятствует нормальной деятельности
|
|
Употребление наркотиков или алкоголя связано с правонарушениями
|
| Всего |
Источник(и) информации:
Дата:
|
Есть свидетельства, что подросток иногда употребляет наркотики или ингалянты, есть свидетельства, что подросток постоянно употребляет наркотики, регулярное распитие спиртных напитков; предполагается, что асоциальная или преступная деятельность связана с употребление алкоголя или наркотиков.
| Уровень риска:
Низкий (0) Средний (1-2) Высокий (3-5) Ресурс
6) Досуг/ Развлечения
|
Источники получения информации
|
Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы):
|
Недостаточно организованный досуг
|
Психолог, социальный педагог учебного учреждения, соседи/друзья, семья
|
|
Непродуктивное использование времени
|
|
Отсутствие личных интересов
|
| Всего |
Источник(и) информации:
Дата:
|
Подросток не посещает кружки и клубы, много времени проводит за пассивными или неконструктивными занятиями, нет положительных личных интересов.
|
Уровень риска:
Низкий (0) Средний (1) Высокий (2-3) Ресурс
7) Личные качества / поведение
|
Источники получения информации
|
Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы):
|
Завышенная или неустойчивая самооценка
|
Психолог, социальный педагог учебного учреждения, семья
|
|
Физическая агрессия
|
|
Вспышки неконтролируемого гнева
|
|
Гиперактивность, нарушения внимания
|
|
Низкая переносимость неудач
|
|
Отсутствие чувства вины
|
|
Вербальная (словесная) агрессия
|
|
Всего
|
|
Источник(и) информации:
Дата:
|
Самомнение превосходит достоинство, затевает драки, участвовал в насильственных действиях, склонен к проявлению неконтролируемого гнева, ему трудно удержать внимание на поставленной задачи, плохо переносит трудности и неудачи, не берет на себя ответственность за свои действия, в общении с людьми часто использует оскорбительные и грубые выражения.
|
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-4) Высокий (5-7)
Ресурс
8) Установки / Социальная ориентация
|
Источники получения информации
|
Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы):
|
Антисоциальные/ криминальные установки
|
Психолог, социальный педагог учебного учреждения, семья
|
|
Не обращается за помощью
|
|
Активно отвергает помощь
|
|
Не признает просоциальные авторитеты
|
|
Не склонен к сочувствию, сопереживанию, проявлению заботы
|
|
Всего
|
Источник(и) информации:
Дата:
|
Отсутствие реальных представлений о последствиях антисоциального поведения и о наличии жертвы, не обращается за помощью, активно сопротивляется вмешательствам людей, стремящихся ему помочь, отказывается выполнять указания родителей, не способен к сочувствию и сопереживанию.
|
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-3) Высокий (4-5)
Ресурс
Часть 2
СВОДКА ПО РИСКАМ/ПОТРЕБНОСТЯМ (из части I)
|
|
Предыдущие и текущие преступления
|
Семейные факторы
|
Образова-ние
|
Взаимоотношения со сверстниками
|
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
|
Отдых, досуг
|
Личные качества
|
Установки / ориентация
|
Общий балл
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкий
(0-8)
|
Уровень степени риска
|
Низкий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средний
(9-26)
|
Средний
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокий
(27-34)
|
Высокий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Очень высокий
(35-42)
|
Часть 3
ОЦЕНКА ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, УВЕЛИЧИВАЮЩИХ РИСКИ
|
1. Семья / родители
|
Преступность в семье
|
|
Финансовые/жилищные проблемы
|
|
Жестокое обращение со стороны матери
|
|
Эмоциональное и психическое
|
|
Безразличные родители
|
|
Серьезные семейные травмы
|
|
Злоупотребление наркотиками / алкоголем
|
|
Культурные/этнические вопросы
|
|
Укажите источник информации_____________________
|
|
Серьезные проблемы в семейной жизни родителей
|
|
Жестокое обращение со стороны отца
|
|
Дополнительно__________________
|
2. Подросток
|
Проблемы со здоровьем
|
|
Круг общения не соответствует возрасту
|
|
Угрозы со стороны третьих лиц
|
|
Физическая инвалидность
|
|
Сниженный эмоциональный тонус
|
|
Проявление физического/ сексуального насилия в прошлом по отношению к другим
|
|
Задержка / отставание в психическом развитии
|
|
Низкая самооценка
|
|
Насилие в отношении старших по возрасту или статусу
|
|
Трудности в обучении
|
|
Проблемы сексуального развития и поведения
|
|
Использование оружия
|
|
Низкая успеваемость
|
|
Экстремизм во взглядах
|
|
Поджоги в прошлом
|
|
Низкая способность к решению проблем
|
|
Низкий уровень социальных навыков
|
|
Побеги из дома, учреждений закрытого типа в прошлом
|
|
Жертва физического / сексуального преступления
|
|
Некритичность к своему поведению / негативизм
|
|
Находится в поле зрения административных и правоохранительных органов, опеки, социальных служб
|
|
Социально-педагогическая запущенность
|
|
Попытки самоубийства, причинение самоповреждений
|
|
Неблагоприятные жилищные условия
|
|
Недостаток / отсутствие коммуникативных навыков
|
|
Наличие серьезного психического расстройства
|
|
Прочее ________
|
Примечания (укажите любые особые соображения по реагированию, включая потребность в определенных мерах медицинского, психологического, педагогического, социального воздействия и сопровождения):________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Часть 4
ОЦЕНКА СПЕЦИАЛИСТА ОБЩЕГО УРОВНЯ РИСКОВ / ПОТРЕБНОСТЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
|
Низкий
|
|
Средний
|
|
Высокий
|
|
Очень высокий
|
Основания:
В соответствии с Методическим указанием по оценке рисков / потребностей
Часть 5
УРОВЕНЬ КОНТАКТОВ
|
|
Обоснование рекомендаций или принятых решений
|
Уголовно-исполнительный надзор (при отбывании наказания в обществе)
|
|
Минимальный уровень сопровождения
|
|
Средний уровень сопровождения
|
|
Максимальный уровень сопровождения
|
|
Подпись специалиста, заполнившего форму / дата
|
|
Часть 6
План работы с подростком
|
Цель 1 (по приоритетам)
|
Средства достижения цели
|
|
|
|
|
|
Цель 2
|
Средства достижения цели
|
|
|
|
|
|
Цель 3
|
Средства достижения цели
|
|
|
|
|
|
|
Цель 4
|
Средства достижения цели
|
|
|
|
|
|
|
|
