Образец заявления о проведении медико-социальной экспертизы
|
Руководителю главного федерального
эксперта по медико-социальной экспертизе
ФГБУ «Федеральное бюро МСЭ»
гр._________________________________________
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу:_________________
___________________________________________
телефон (при наличии указать):
домашний __________________________________
служебный _________________________________
мобильный ________________________________
e-mail: _____________________________________
|
заявление
Прошу провести медико-социальную экспертизу мне (моему ребенку; лицу, интересы которого я представляю – ФИО) _________________________________________________________________________ _______ в порядке обжалования решения экспертного состава №___ от «______» ____________201__ г., так как я не согласен(на) с экспертным решением:
- об отказе в установлении инвалидности (категории «ребёнок-инвалид»);
- по группе инвалидности;
- по причине инвалидности;
- по срокам переосвидетельствования;
- по степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах;
- по мероприятиям, включенным в индивидуальную программу реабилитации инвалида (ИПР), пострадавшего (ПРП);
- другое ________________________________________________________
Прошу провести освидетельствование очно; заочно, ввиду _________________________________________________________________________
С условиями оплаты расходов по проезду и проживанию граждан при очном освидетельствовании в Федеральном бюро МСЭ ознакомлен(на).
К заявлению прилагаю (подчеркнуть):
- амбулаторную карту;
- копию паспорта (для ребёнка – копию свидетельства о рождении);
- копию трудовой книжки;
- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя;
-другое ____________________________________________________________
О результатах рассмотрения заявления прошу меня проинформировать (нужное подчеркнуть): по почте, e-mail, в форме SMS сообщения.
На передачу и обработку персональных данных в федеральных казенных учреждениях медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты России (нужное подчеркнуть): согласен (согласна), не согласен (не согласна)
Дата __________________201__г. Подпись__________/_________
Образец заявления о признании малоимущими в целях улучшения жилищных условий
Руководителю Департамента жилищной политики
и жилищного фонда (указать регион)
от____________________________________________зарегистрированного(ых) по месту жительства по адресу:
_____________________________________________,
тел.___________________________________________е-mail____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ48
о признании малоимущим (малоимущими) в целях,
установленных частью 2 статьи 59 Жилищного кодекса Российской Федерации
Прошу(им) признать меня (нас), гражданина (граждан) Российской Федерации, зарегистрированного(ых) по месту жительства по адресу: ________________________________________________________________________
№
|
ФИО заявителя(ей)
|
Родственные отношения (при наличии)
|
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
малоимущим(и) в целях, установленных частью 2 статьи 59 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Я (мы) проживаю(ем) в (указать) по месту жительства с _____ года, постоянно проживаю(ем) по вышеуказанному адресу, где на основании ______________________________(документы о праве собственности, пользования) занимаю(ем) комнату(ы) площадью жилого помещения __________ кв. метров.
Сообщаю(ем) следующие сведения о супругах и несовершеннолетних детях, зарегистрированных по месту жительства по другому адресу:
ФИО
|
Родственные отношения
|
Адрес
|
Тип жилой площади
|
Площадь жилого помещения
|
Общая площадь жилого помещения
|
Всего человек зарегистрировано по этому адресу
|
1
|
|
|
|
|
|
|
В собственности либо в пользовании также имеются жилые помещения:
1._______________________________(доля), расположенное по адресу: _________________________________________________________________________;
2________________________________ (доля), расположенное по адресу: _________________________________________________________________________.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет заявитель(и) не производил(и)/производил(и) (нужное подчеркнуть):
____________________________________________(если производил(и), то какие именно).
Имею(ем) жилищные льготы:
ФИО
|
Категория
|
Документ, подтверждающий наличие льготы
|
|
|
|
Я (мы) даю (даем) свое согласие на обработку уполномоченными органами исполнительной власти (указать регион) на всех моих (наших) персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях признания меня (нас) малоимущим(и) в целях, установленных частью 2 статьи 59 Жилищного кодекса Российской Федерации, а также на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов, в том числе о совершении сделок с жилыми помещениями за последние пять лет.
Я (мы) предупрежден(ы), что в случае:
1) принятия решения о признании меня (нас) малоимущим(и) в целях, установленных частью 2 статьи 59 Жилищного кодекса Российской Федерации, я (мы) буду(ем) обязан(ы) при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме службу «одного окна» Управы района (Управление Департамента);
2) выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, мне (нам) будет отказано в признании меня (нас) малоимущим(и) в целях, установленных частью 2 статьи 59 Жилищного кодекса Российской Федерации.
От имени нижеподписавшихся заявителей, действующих от своего имени и/или от имени недееспособных граждан, представлять интересы, связанные с данным заявлением, в т.ч. получать и представлять информацию и необходимые документы уполномочен заявитель:_________________________________________.
Прилагаю(ем) к заявлению дополнительную информацию и/или копии следующих документов:
1.
2.
Дата, подписи всех совершеннолетних заявителей.
|
