Образец Заявления об обеспечении лекарственными препаратами
[Выберите один орган, куда пишется обращение]
Кому: Министерство здравоохранения ___________________________
(указать регион)
Кому: Руководителю территориального управления
Росздравнадзора по _______________________________
(указать регион)
Кому: Прокуратура _____________________________
(указать регион)
Кому: Главному врачу ___________________________________
(указать лечебное учреждение)
От кого: _________________________________
(ФИО, адрес, телефон, e-mail)
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении лекарственным препаратом
(образец)
Я, _______________________________________________________________ являюсь (ФИО родителя)
матерью/ отцом ___________________________________________________________
____________________________, страдающего ________________________________
(ФИО ребенка и год рождения) (название заболевания(-ний)
(выписка из истории болезни прилагается).
В связи с этим по жизненным показаниям ему был назначен препарат _________________________________________________________________________.
(наименование лекарства)
Мы обратились за получением препарата _________________________________
(когда, в какой орган)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ (копия обращения в Приложении). Несмотря на наше обращение, препарат до сих пор не предоставлен. Без лекарства жизнь моего ребенка находится под угрозой, его здоровью каждый день причиняется вред.
Считаю отказ в обеспечении моего ребенка препаратом _________________________________________ не соответствующим закону и
(указать наименование препарата)
нарушающим права моего ребенка на основании следующих законодательных норм:
статьи 4, 11, 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ,
распоряжение Правительства РФ № 2199-р от 07 декабря 2011 года "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год" (Распоряжением Правительства РФ от 30 июля 2012 г. № 1378-р перечень 2012 года применяется в 2013 году);
раздел IV «Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи» Постановления Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
.
На основании вышеизложенного,
ПРОШУ:
1. Обеспечить моего ребенка лекарственным препаратом _______________________________ на весь курс лечения ежемесячно.
(указать наименование)
2. Проверить, какие действия были совершены (не совершены) уполномоченными в сфере льготного лекарственного обеспечения органами с _____________________ по
(дата первого обращения за лекарством)
_______________ для
(дата составления заявления)
обеспечения моего ребенка _______________________________ жизненно (ФИО ребенка)
необходимым лекарственным препаратом ____________________________________.
(указать наименование)
____________/______________
Дата: подпись с расшифровкой
Приложения:
Выписка из истории болезни.
Копии обращений в госорганы (перечислить), копии ответов (перечислить).
_______________________________________________________________
(иные документы, подтверждающие жизненную необходимость получения препаратов)
_________________________________________________________________
|
