Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
«___»_____________ 200__ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ___ час.___ мин.
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица, либо наименование организации)
от «___»____________200__ г. № ___,
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении
(указать место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество
2) дата рождения
3) место рождения
4) место жительства и (или) регистрации
телефон
5) гражданство
6) образование
7) семейное положение, состав семьи
8) место работы или учебы
9) профессия, должность
10) иные данные о личности опрашиваемого
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 200__ г. с
,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявлени .
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений:
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
содержание замечаний, либо указание
на их отсутствие)
П
[Введите цитату из документа или краткое описание интересного события. Надпись можно поместить в любое место документа. Для изменения форматирования надписи, содержащей броские цитаты, используйте вкладку "Работа с надписями".]
ротокол составлен
(
должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,проводившего опрос, подпись, дата)
Форма 7
Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«___»____________200__ г. с
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
«___»____________ 200__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ___ час. ___ мин.
Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы, работодателя – физического лица, либо наименование организации)
от «___»_________ 200__ г. № ____,
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии) производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование организации и ее структурного подразделения, либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
;
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
;
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номе агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ;
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов,
кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
;
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
;
7) состояние освещенности и температуры
;
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8)
В ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение,
фамилии, инициалы)
заявления .
(поступили, не поступили)
Содержание заявлений:
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена)комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Форма 8
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ____, утвержденным «____»___________ 200__ г.
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер
(нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом – по
заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.
Освобожден от работы с «___»____________200__ г.
по «___»____________200__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ____________руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплатпострадавшему в возмещение вреда
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель)
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма 9
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве
Обложка
Наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя физического лица, его регистрационные данные
Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве
Начат_____________20___г.
Окончен___________20___г.
Последующие страницы
№ п/п
|
Дата и время несчастного случая
|
Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы
|
Профессия (должность) пострадавшего
|
Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение
|
Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю
|
Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай
|
№ акта формы Н-1 о несчастном случае на производстве и дата его утверждения
|
Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)
|
Принятые меры по устранению причин несчастного случая
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
3. Методика заполнения акта о несчастном случае на производстве формы Н-1.
Акт по форме Н-1 заполняется текстовой и цифровой информацией, которая должна записываться в соответствии с общепринятыми (установленными) терминами.
При составлении акта о несчастном случае на производстве следует иметь в виду следующее:
1. Не должно быть незаполненных пунктов акта по форме H-1. Заполнение их должно быть четким и полным, без каких-либо сокращений.
2. В акте по форме Н-1 не допускается делать помарок, зачеркиваний, дополнительных записей и исправлений. Акт должен быть написан грамотно, без ошибок отпечатан на компьютере.
3. Акт не должен вызывать никаких сомнений, в нем приводятся только те факты, которые установлены в ходе расследования. Заполнение пунктов акта должно производиться только на основании документов (журналов регистрации инструктажей, личной карточки по форме Т-2, схем, протоколов опросов пострадавшего при несчастном случае, очевидцев несчастного случая, должностных лиц) и др., которые входят в состав материалов расследования.
Пункт № 1. Дата и время несчастного случая.
Указывается число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы (смены). Время установленных перерывов, перерыва на обед, включается в общее количество часов от начала работы.
Число месяца обозначается двумя цифрами ХХ, месяц – словом или двумя цифрами ХХ - порядковый номер в году, год - четырьмя цифрами ХХХХ.
Например: 6 мая 1995 г. или 06.05.1995 г. Выбранный способ написания даты должен сохранятся по всему тексту акта.
Пункт № 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность – ОКОНХ основного вида деятельности, фамилия, инициалы работодателя).
Наименование организации необходимо указывать полностью:
Например: «Общество с ограниченной ответственностью «Заря», а не сокращенно – ООО «Заря».
Указывают почтовый индекс организации по существующему административному делению, область, населенный пункт.
Например: 445008, РФ, Самарская область, г. Тольятти, ул. Матросова, 20.
Указать полностью Ф.И.О. руководителя организации, его должность, а также регистрационный номер страхователя в Фонде социального страхования (ФСС) 63ХХХХХХХХ (всего 10 символов).
Наименование структурного подразделения организации, где произошел несчастный случай, указывается в соответствии с утвержденным перечнем ее структурных подразделений.
В соответствии с Постановлением Госстандарта РФ от 06.11.2001 года №454-ст «О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД)», действие «Общесоюзного классификатора отраслей народного хозяйства (ОКОНХ)» отменено с 1 января 2003 года. Вместо ОКОНХ необходимо указывать числовое обозначение ОКВЭД (код) и наименование группировки, к которой относится деятельность организации.
Например: 45.11, разборка и снос зданий; производство земляных работ.
Если организация имеет несколько кодов ОКВЭД, то в акте указывается основной.
|
