Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области
Скачать 371.53 Kb.
|
| 3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.2.2. | приведших к увеличению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях); | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - |
| 3.2.3. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | - |
| 3.2.4. | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.2.5. | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.2.6. | выполнение менее 90% объема медицинских услуг, установленных федеральным стандартом, предусмотренным Программой модернизации здравоохранения Белгородской области на 2011-2012 г.г., с частотой предоставления 1, без учета среднего количества их предоставления, при любых исходах лечения | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в части дополнительного тарифа | - |
| 3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: | | |
| 3.3.1. | приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | - |
| 3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либосоздавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | - |
| 3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи | - |
| 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | |
| 3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.9. | Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | |
| 3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях | сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно | - |
| 3.11. | Действие или бездействие медицинского персонал, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания |
| 3.12. | Необоснованное назначение лекарственной терапии;одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством; | - | пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | |||
| 4.1. | Нередоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 4.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведение экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.3. | Отсутствие в в первичной медицинской документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях | двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.4. | Наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
| 4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соостветствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6. | Несоостветствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: | | |
| 4.6.1. | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6.2. | несоответствия сроков лечения, согласно медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией | - |
| Раздел 5. Нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | |||
| 5.1. | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | | |
| 5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.2. | несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.1 | возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.2 | не указан или неполный шифр диагноза по МКБ-10 | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.3 | код диагноза по МКБ-10 не соответствует полу или возрасту пациента | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.4 | медицинская услуга не соответствует полу или возрасту пациента | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.5 | медицинская услуга не соответствует выставленному диагнозу | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.6 | код диагноза по МКБ-10 не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4.7 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, не соответствующей профилю отделения, в котором лечился пациент | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку); | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2. | Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: | | |
| 5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.2. | включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.4. | наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной гражданам, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3. | Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | | |
| 5.3.1. | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС; | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3.2. | предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования ( тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.4. | Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: | | |
| 5.4.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи | ||
Похожие:
 | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Настоящий Порядок применяется при организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной... | | В целях совершенствования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... |