к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
В государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
___________________________________________________________________________
(название города, района)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
паспорт: серия _______ N _______________ дата выдачи ______________________
кем выдан _________________________________________________________________
номер телефона: дом. ___________ раб. ____________ моб. ___________________
Заявление
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
Субсидию прошу перечислять через:
а) отделение федеральной почтовой связи N ____________________________;
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
(наименование кредитного учреждения)
отделение N _______ филиала N __________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
На счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
I. Семья состоит из _______ человек.
Заявитель и члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем по
месту его постоянного жительства:
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Другие члены семьи, проживающие отдельно (по отношению к заявителю
или членам его семьи): супруг(а), родители или усыновители
несовершеннолетних детей, несовершеннолетние дети (в том числе
усыновленные):
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (полностью)
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
Адрес регистрации
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что я и члены моей семьи субсидию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг по другому месту жительства не получаем
_____________
(подпись)
III. Виды доходов, получаемые заявителем и членами семьи (в т.ч.
проживающими отдельно):
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты (в т.ч. от
дополнительной и временной, сезонной занятости);
- материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в
том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности
или по возрасту;
- пенсии; дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
пенсионеров;
- ежемесячная денежная компенсация на оплату жилищно-коммунальных
услуг, получаемая из бюджетов всех уровней (указать категорию);
- денежное довольствие военнослужащих;
- стипендии;
- денежные средства, направленные на оплату обучения не из собственных
средств;
- пособие по безработице; материальная помощь и иные выплаты
безработным гражданам;
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком;
- ежемесячное пособие на ребенка; доплата к ежемесячному пособию на
ребенка;
- алименты;
- денежные средства, выделяемые опекуну на содержание подопечного;
- доходы от предпринимательской деятельности, а также доходы
полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства;
- доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства;
- доходы, полученные от разных видов побочного лесопользования (от
заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов,
орехов, грибов, ягод и т.д.);
- доходы охотников-любителей от сдачи меха или мяса диких животных;
- ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний;
- авторские вознаграждения;
- проценты по банковским вкладам;
- наследуемые и подаренные денежные средства;
- доходы от реализации или сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
(земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных
механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
- другие виды доходов.
N п/п
|
Фамилия, инициалы
|
Виды доходов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что других доходов моя семья не получает _________________
(подпись)
IV. Перечень представленных документов:
1. Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц,
проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к
членам его семьи ______ шт.
2. Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования
заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту
постоянного жительства _____ шт.
3. Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных
совместно с заявителем по месту его постоянного жительства _____ шт.
4. Документы, подтверждающие правовые основания проживания в жилом
помещении граждан, не указанных в заявлении ______ шт.
5. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи _____
шт.
6. Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и
коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о
предоставлении субсидии месяц, и о наличии (отсутствии) задолженности по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг _____ шт.
7. Документы, подтверждающие размер вносимой платы за содержание и
ремонт жилого помещения и коммунальные услуги гражданами, не указанными в
заявлении _____ шт.
8. Документы, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи
на льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг _____ шт.
9. Документы, удостоверяющие принадлежность заявителя и членов его
семьи к гражданству Российской Федерации и (или) государства, с которым
Российской Федерацией заключен международный договор _____ шт.
10. Документ, подтверждающий факт постоянного проживания в жилом
помещении совместно с заявителем до выбытия _____ шт.
11. Документ, подтверждающий причину выбытия граждан _____ шт.
12. Документ, подтверждающий отсутствие центрального отопления ________
шт.
13. Платежные документы, подтверждающие фактические расходы граждан на
приобретение твердого топлива, доставку твердого топлива _______ шт.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в представленных мною
документах, подтверждаю _______________
(подпись)
V. Обязуюсь:
1. Использовать субсидию только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг.
2. При наступлении событий, которые влекут за собой изменение размера
субсидии или прекращение предоставления субсидии (изменение места
постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства,
материального положения, изменения счета в финансово-кредитном учреждении и
т.д.), представить документы, подтверждающие такие события, в течение 30
дней с момента наступления событий.
Мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в
соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
С проверкой представленной информации согласен _______________
(подпись)
VI. Об уголовной ответственности при получении субсидии путем
представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем
умолчания о фактах, влекущих прекращение субсидии, в соответствии со
ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден ___________
(подпись)
Способ уведомления о принятом решении:
- при личном обращении
- почтовым уведомлением
- электронной почтой по адресу ________________________
Дата заполнения заявления
|
Подпись заявителя (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
|
|
|
Дата приема документов
|
Подпись специалиста, принявшего документы
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
|
|
|
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ЗАЯВИТЕЛЯМИ
Я, гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
__________________________________________ серия ____________, N _________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _________________________________________ "____" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
в связи с обращением заявителя ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________ дата, год и место рождения,
паспорт: серия ______________, N _________________, выдан _________________
_________________________________________________ "____" _____________ года
|
