В исполнение постановления администрации 658 от 25.02.2014
ОБРАЗЦЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ
Приложение 1
к административному регламенту администрации
городского округа город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление
земельных участков на территории городского округа
город Выкса в собственность собственникам
зданий, строений, сооружений"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ И ИНДИВИДУАЛЬНЫМ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ В СОБСТВЕННОСТЬ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ,
НАХОДЯЩИХСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ИЛИ УЧАСТКОВ,
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ НА КОТОРЫЕ НЕ РАЗГРАНИЧЕНА,
НА КОТОРЫХ РАСПОЛОЖЕНЫ ЗДАНИЯ, СТРОЕНИЯ, СООРУЖЕНИЯ
Председателю КУМИ администрации
городского округа город Выкса
____________________________
От ________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая
форма
___________________________________________________________________________
в соответствии с уставом; для физических лиц -
______________________________________________________ (далее - заявитель).
фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
лиц: серия _______________ N ______________________ от ____________ 20__ г.
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый (фактический) адрес: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________, ОКПО _____________________________
ОКВЭД _____________________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
в ___________________________________, БИК ________________________________
Кор./счет _________________________________________________________________
Телефон: ___________________________, факс: _______________________________
Электронная почта: ________________________________________________________
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
(почтовый адрес с обязательным указанием
__________________________________________________________________________
почтового индекса)
Руководитель (для юридических лиц) ________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий действие полномочий ______________________________
(протокол, приказ о назначении)
___________________________________________________________________________
(срок действия полномочий)
Прошу(сим) предоставить на праве _______________________ земельный участок
(далее - земельный участок) площадью ______ кв. м, кадастровый номер: ____
_______________________________________, на котором расположен(ы) объект(ы)
недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ____________________________
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного
участка)
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
(город, район, село и т.д.)
___________________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры)
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _____________
___________________________________________________________________________
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего право)
2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном
участке:
2.1. Перечень объектов недвижимости:
N
п/п
|
Наименование
объекта
|
Правообладатель
|
Реквизиты
правоустанавливающих
документов
|
Распределение долей
в праве
собственности на
объект недвижимости
|
|
|
|
|
|
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
собственности иных лиц.
На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем
объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под
запрещением (арестом) не состоят __________________________________
Ответственность за достоверность представленных сведений несет
заявитель.
Заявитель: _____________________________________________________ __________
(должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя (подпись)
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Председателю КУМИ администрации
городского округа город Выкса
_______________________
от гражданина ______________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
Дата рождения ______________________
Паспорт ____________________________
(серия, N паспорта, когда,
____________________________________
кем выдан)
____________________________________
(домашний адрес по прописке)
____________________________________
____________________________________
(домашний адрес фактический)
____________________________________
____________________________________
(телефон)
Прошу предоставить в собственность земельный участок, расположенный по
адресу: ___________________________________________________________________
С кадастровым номером (при наличии) 52:__: ________________________________
Площадью ___________ кв. м., на котором расположен(ы) объект(ы)
недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ____________________________
на основании_______________________________________________________________
Разрешенное использование земельного участка:_____________________________
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
собственности иных лиц.
Приложение:
1)
2)
3)
4)
___________________________________________________________________________
Число Подпись
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю согласие
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
------- -----------
(подпись) (расшифровка)
Председателю КУМИ администрации
городского округа город Выкса
_______________________
от гражданина ______________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
Дата рождения ______________________
Паспорт ____________________________
(серия, N паспорта, когда,
____________________________________
кем выдан)
____________________________________
(домашний адрес по прописке)
____________________________________
____________________________________
(домашний адрес фактический)
____________________________________
____________________________________
(телефон)
Прошу предоставить в аренду сроком на_________________ земельный участок, расположенный по адресу: __________________________________________________
С кадастровым номером (при наличии) 52:__: ________________________________
Площадью ___________ кв. м., на котором расположен(ы) объект(ы)
недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ____________________________
на основании_______________________________________________________________
Разрешенное использование земельного участка:_____________________________
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в
собственности иных лиц.
Приложение:
1)
2)
3)
4)
___________________________________________________________________________
Число Подпись
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю согласие
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
------- -----------
(подпись) (расшифровка)
Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
на территории городского округа
город Выкса Нижегородской области"
Форма заявления
о предоставлении в порядке очереди земельного участка
для индивидуального жилищного строительства
|
Председателю КУМИ
|
|
от
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
(документ, удостоверяющий личность)
Серия №
|
|
Выдан
|
|
(кем и когда выдан)
|
|
Адрес постоянного места жительства:
|
|
|
|
Адрес преимущественного пребывания:
|
|
|
|
Телефон:
| |
