Данные обследования
Инфекция
|
Дата анализа
|
Дата анализа
|
Дата анализа
|
|
ИФА
|
РПГА
|
Реакция микрометод Вассермана
|
СПИД
|
|
|
|
Сифилис
|
|
|
|
Гепатит В
|
|
|
|
Гепатит С
|
|
|
|
2. Группа крови, резус фактор: дата анализа
3. Клинический анализ крови:
Показатель
|
Значение
|
Норма, единицы измерения
|
Гемоглобин
|
|
|
Эритроциты
|
|
|
Гематокрит
|
|
|
Тромбоциты
|
|
|
Лейкоциты
|
|
|
СОЭ
|
|
|
4. Биохимический анализ крови:
Показатель
|
Значение
|
Норма, единицы измерения
|
глюкоза
|
|
|
общий белок
|
|
|
общий билирубин
|
|
|
АСТ
|
|
|
АЛТ
|
|
|
мочевина
|
|
|
креатинин
|
|
|
холестерин
|
|
|
5. Коагулограмма:
Показатель
|
Значение
|
Норма, единицы измерения
|
МНО
|
|
|
протромбиновый индекс
|
|
|
Протромбиновое время
|
|
|
АЧТВ
|
|
|
Фибриноген
|
|
|
6. Гормональное обследование (на 2-5 день цикла): дата анализа
Гормоны
|
Показатели
|
Норма, единицы измерения
|
ФСГ
|
|
|
ЛГ
|
|
|
Е2
|
|
|
Пролактин
|
|
|
ТТГ
|
|
|
СТ4
|
|
|
АМГ
|
|
|
7. ПЦР анализ на ЗППП:
Инфекция
|
Результат
|
Chlamydia trachomatis
|
|
Ureaplasma Urealyticum
|
|
Ureaplasma Parvum)
|
|
Mycoplasma Genitalium
|
|
Mycoplasma Hominis
|
|
Цитомегаловирус
|
|
Вирус простого герпеса 1, 2
|
|
8. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа
Инфекции
|
Ig M
|
IgG, единицы измерения
|
Краснуха
|
|
|
Вирус простого герпеса 1
|
|
|
Вирус простого герпеса 2
|
|
|
9. Мазок на флору:
|
U
|
C
|
Лейкоциты
|
|
|
Пл. эпителий
|
|
|
Гонококки
|
|
|
Трихомонады
|
|
|
Флора
|
|
|
10. Мазок на онкоцитологию:
11. УЗИ органов малого таза на 2-5 день цикла (с подсчетом антральных фолликулов):
12. ФЛГ:
14. Консультация терапевта (при наличии хронического заболевания - врачебная комиссия с участием профильного специалиста) о состоянии соматического здоровья, возможности проведения ВРТ и вынашивания беременности:
15. УЗИ молочных желез у женщин до 35 лет или маммография (возраст 35лет и старше), дата проведения:
16. Консультация эндокринолога и УЗИ щитовидной железы (по показаниям – при выявлении эндокринных нарушений):
17. Консультация генетика, кариотипирование – (после неудачной попытки ВРТ, при наличии наследственных заболеваний и врожденных пороков развития в семье, две и более потери беременности):
Муж: Ф.И.О. возраст:
Инфекция
|
Дата анализа
|
Дата анализа
|
Дата анализа
|
|
ИФА
|
РПГА
|
Реакция микрометод Вассермана
|
СПИД
|
|
|
|
Сифилис
|
|
|
|
Гепатит В
|
|
|
|
Гепатит С
|
|
|
|
Группа крови, резус фактор: дата анализа
3. Спермограмма:
Спермограмма (ВОЗ 5-е издание)
Дата:
|
Параметры
|
|
Норма ВОЗ
|
Параметры
|
|
Норма
|
Воздержание
|
|
3-7 дней
|
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
|
|
> 15 млн/мл
|
Время разжижения
|
|
<60 мин
|
Кол-во сперматозоидов
в эякуляте
|
|
> 39 млн
|
Обьем эякулята
|
|
>1,5мл
|
Общая подвижность сперматозоидов, %
|
|
> 40 %
|
Вязкость
|
|
N
|
сперматозоидов
с прогрессивным движением,%
|
|
> 32 %
|
Цвет
|
|
серо-молоч.
|
с непрогрессивной движением, %
|
|
|
РН
|
|
7,2-8,0
|
Агглютинация
|
|
нет
|
неподвижных, %
|
|
|
Лейкоциты
|
|
<1 млн/мл
|
Сперматозоиды
с нормальной морфологией
|
|
> 4 %
|
4. ПЦР анализ на ЗППП:
Инфекция
|
Результат
|
Chlamydia trachomatis
|
|
Ureaplasma Urealyticum
|
|
Ureaplasma Parvum)
|
|
Mycoplasma Genitalium
|
|
Mycoplasma Hominis
|
|
Цитомегаловирус
|
|
Вирус простого герпеса 1, 2
|
|
5. Анализ мазка из уретры:
6. Заключение андролога:
Диагноз:
Лечащий врач ________________________________
Зав. отделением ______________________________
Печать лечебного учреждения
Дата ___________________ 201__ г.
Данные по исходам процедуры ВРТ
№ п/п
|
Ф.И.О. пациентки
|
Дата рождения
|
Адрес
|
Телефон
|
Дата проведения ВРТ
|
Исход процедуры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
В исходах процедуры указать:
Несостоявшийся выкидыш
Самопроизвольный выкидыш
Внематочная беременность
Преждевременные роды
Срочные роды.
Форма
|
Приложение № 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от __________________№ __________
|
ОТЧЕТ
о результатах исходов у пациентов, получивших процедуры ВРТ
№ п/п
|
ФИО
|
Дата рождения
|
Адрес
|
Клиника ВРТ проведения ЭКО
|
Исход беременности
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
Исходы беременности:
- неразвивающаяся беременность;
- самопроизвольный выкидыш;
- внематочная беременность;
- преждевременные роды;
- срочные роды. |
