О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)

Скачать 404.81 Kb.

Название	О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)
страница	3/4
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3 4

Результаты обследования в женской консультации

№ п/п	Наименование обследования	Дата	Результат
1.	Определение антител к бледной трепонеме в крови (действителен 6 месяцев)
2.	Определение антител классов М и G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2, (действителен 6 месяцев)
3.	Определение антител классов М и G к антигену вирусного гепатита В и С (действителен 6 месяцев)
4.	Группа крови и резус-принадлежность
5.	Флюорография
7.	Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, глюкоза)
8.	Общий анализ мочи
9.	Анализ мазка на флору и степень чистоты влагалища
10.	Цитологическое исследование мазков с шейки матки
11.	Заключение терапевта о состоянии здоровья, возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий и вынашивания беременности
12.	Другие анализы или обследования (если имеются)
Диагноз:

ФИО врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача

Зав. женской консультацией (дата, подпись)

Направлена в МКББ по предварительной записи: дата , время

Печать лечебного учреждения

Мужчина
(МУ, направляющее на обследование, код, наименование)
(ФИО, дата рождения)

(Адрес проживания, контактный телефон)

Анамнез:

Урогенитальные инфекции __________________________

Туберкулез, венерические заболевания

Травмы __________________________________________

Варикоцеле_______________________________________
Результаты обследования по месту жительства

№ п/п	Наименование обследования	Дата	Результат
1.	Определение антител к бледной трепонеме в крови (действителен 6 месяцев)
2.	Определение антител классов М и G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2, (действителен 6 месяцев)
3.	Определение антител классов М и G антигену вирусного гепатита В и С (действителен 6 месяцев)
4.	Группа крови и резус-принадлежность
5.	Другие анализы или обследования (если имеются)

Диагноз:
ФИО врача (дата, подпись)
Контактный тел. врача

Зав. отделением (дата, подпись)

Направлен в МКББ по предварительной записи: дата , время.

Печать лечебного учреждения

15
Форма	Приложение № 5 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от __________________№ __________

ОТЧЕТ

по наблюдению пациентов с бесплодием в МКББ

за 20_________ год

________________________________________________________________

(наименование учреждения (МО) Свердловской области)

№ п/п	Наименование мероприятия		Кол-во
1.	Взято женщин на учет по бесплодию – всего_________, из них:
	-трубное
	-связанное с отсутствием овуляции
	-связанное с мужским фактором
	-неуточненное
	-другое (указать)
2.	Число женщин, прошедших обследование амбулаторно – всего
3.	Из них число женщин, которым проведена:
	-гистероскопия
	-биопсия эндометрия
	-гистеросальпингография
4.	Число женщин, направленных в гинекологическое отделение на оперативное лечение:
	-из них: -на лапароскопию
	- на лапаротомию
	-гистероскопию
	-гистерорезектоскопию
5.	Число женщин, которым проведена стимуляция овуляции
	из них забеременели всего: из них - неразвивающаяся беременность -самопроизвольный выкидыш (в сроки) -срочные роды -преждевременные роды -внематочная беременность
6.	Число женщин, направленных на вспомогательные репродуктивные технологии по ОМС:
7.	Из них забеременели, всего:
8.	Из них - неразвивающаяся беременность
	-самопроизвольный выкидыш
	-срочные роды
	-преждевременные роды
	- внематочная беременность
Форма		Приложение № 6 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от ______________№ __________

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

межмуниципального кабинета по бесплодному браку (МКББ)

для проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий

в рамках Территориальной программы государственных гарантий ОМС

___________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

Адрес учреждения: ______________________________________________

Телефон: _______________________________________________________

Е-mail: _________________________________________________________

Ф.И.О.: ________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________

Место жительства:_____________________________________________

Тел: ___________________________________________________________

Место работы:___________________ Должность:_____________________
Пациентка ____________________________ направляется для проведения процедуры ВРТ

в рамках территориальной программы государственных гарантий ОМС.
Жалобы:_______________________________________________________

Аллергологический анамнез: _______________________________________

Гемотрансфузий:________________________________________________

Наследственный анамнез: ________________________________________

Сифилис,ВИЧ, туберкулез, гепатиты: ______________________________

Перенесенные ранее и хронические соматические болезни:_____________

Рост -______ ,Вес - _______, ИМТ - ____________

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: __________

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:________________

Менструальная функция: __________________________________________

Половая функция: _________________________________________________
Репродуктивная функция: Б- , А- , Р- , В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Операция, показания	Объем операции

Гистеросальпингография:
Попытка ЭКО и ПЭ:

Дата проведения	Вид ВРТ	Количество полученных ооцитов	Количество полученных ооцитов	Результат процедуры

дата проведения……, вид ВРТ…, количество полученных ооцитов….., количество перенесённых эмбрионов …, результат процедуры…..

1 2 3 4

Похожие:

	Организация оказания медицинской помощи женщинам Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных...		Организация оказания медицинской помощи женщинам Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных...
	I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»		Программа суррогатного материнства Информация для населения об организации оказания медицинской помощи при женском бесплодии с применением вспомогательных репродуктивных...
	Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий		Приказ г. Челябинск от «03» 07 2013г. №1030 Об оказании медицинской... Челябинской области и исполнения приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической...
	Алгоритм организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими... Й помощи взрослому населению по профилю «онкология», приказом Минздрава России от 31 октября 2012 №560н «Об утверждении Порядка оказания...		Приказ г. Воронеж о совершенствовании организации оказания скорой... Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи...
	Приказ Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями на территории Нижегородской области...		Приказ от 8 мая 2015 г. N 619-п о порядке направления пациентов,... Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи приказываю

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru