услуги в электронном виде)
Дата "___" _______ 20___ г. Подпись заявителя _________________
Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись ___________________ _____________________________________
(расшифровка подписи)
Дата "___" ______________ 20__ г.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
___________________________________________________________________________
(наименование ОСЗН района УСЗН АО, ГБУ МФЦ города Москвы)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если
заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим
лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг
в городе Москве, а также на их использование органами государственной
власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в
целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством: ________________________________________
__________________________ (почтовый адрес), ___________________ (телефон),
________________________________________________ (адрес электронной почты).
Подпись __________________ _______________________________
(расшифровка подписи)
Дата "___" ______________ 20__ г.
Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса
Подпись ___________________ _______________________________
(расшифровка подписи)
Дата "__" _____________ 20__ г.
Приложение к запросу (заявлению)
на предоставление государственных
услуг
Для предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия на ребенка"
Начальнику Отдела социальной защиты населения
_____________________________________________
Управления социальной защиты населения
_____________________________________________
административного округа города Москвы
От __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:
___________________________________________________________________________
Телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания, почтовый индекс:
___________________________________________________________________________
Телефон домашний: 8 (___) _________________________________________________
Телефон мобильный: 8 (___) ________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
паспортные данные родителя (заявителя)
|
серия
|
|
дата выдачи
|
|
номер
|
|
дата
рождения
|
|
кем выдан
|
|
код
подразделения
ОВД
|
|
гражданство
|
|
место рождения
|
|
ИНН _______________________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Сведения об уровне имущественной обеспеченности
(заполняются соответствующие ячейки каждой строки бланка)
1
1. Наличие в собственности членов семьи более ┌─┐ ┌─┐
двух жилых помещений, подлежащих │ │ │ │
государственной регистрации в соответствии └─┘ └─┘
с законодательством Российской Федерации. Имею Не имею
1
2. Наличие в собственности членов семьи двух ┌─┐ ┌─┐
жилых помещений (частей жилых помещений, │ │ │ │
площадь которых пропорциональна долям в праве └─┘ └─┘
собственности на жилые помещения), подлежащих Имею Не имею
государственной регистрации в соответствии
с законодательством Российской Федерации,
суммарная площадь которых в расчете на одного
1 2
члена семьи превышает 18 квадратных метров .
1
Наличие больного члена семьи , страдающего ┌─┐ ┌─┐
3 │ │ │ │
тяжелой формой хронического заболевания └─┘ └─┘
по перечню тяжелых форм хронических Имею Не имею
заболеваний, при которых невозможно ┌───────┐
совместное проживание граждан в одной │ │
квартире. └───────┘
Занимаемая
площадь
больным членом
1
семьи (кв. м)
1
3. Наличие в собственности членов семьи одного ┌─┐ ┌─┐
жилого помещения (части жилого помещения, │ │ │ │
площадь которого пропорциональна доле в праве └─┘ └─┘
собственности на жилое помещение), Имею Не имею
подлежащего государственной регистрации
в соответствии с законодательством
Российской Федерации, и жилых помещений (комнат),
предоставленных по договорам социального
1 1
найма членам семьи (если члены семьи (один
1
из членов семьи ) не использовали право
на приватизацию таких жилых помещений (комнат),
суммарная площадь которых в расчете на одного
1 4
члена семьи превышает 18 квадратных метров .
1
Наличие больного члена семьи , страдающего ┌─┐ ┌─┐
3 │ │ │ │
тяжелой формой хронического заболевания └─┘ └─┘
по перечню тяжелых форм хронических заболеваний, Имею Не имею
при которых невозможно совместное проживание ┌───────┐
граждан в одной квартире. │ │
└───────┘
Занимаемая
площадь
больным членом
1
семьи (кв. м)
1 1
Наличие у членов семьи (одного из членов семьи ) ┌─┐ ┌─┐
права приватизации жилого помещения (комнаты). │ │ │ │
└─┘ └─┘
Имею Не имею
1
4. Наличие в собственности членов семьи ┌─┐ ┌─┐
нежилого помещения, здания, строения, сооружения │ │ │ │
(части здания, строения, сооружения), подлежащего └─┘ └─┘
государственной регистрации в соответствии Имею Не имею
с законодательством Российской Федерации и
не являющегося жилым помещением (за исключением
объектов недвижимого имущества, предназначенных
для размещения транспортных средств (гараж,
машино-место), подлежащих государственной
регистрации в соответствии с законодательством
Российской Федерации, зданий, строений,
сооружений (объектов дачного (садового)
строительства), расположенных на земельных
участках, предназначенных для индивидуального
жилищного строительства, ведения личного
подсобного хозяйства, садовых и дачных
земельных участках).
1
5. Наличие в собственности членов семьи зданий, ┌─┐ ┌─┐
строений, сооружений (объектов дачного (садового) │ │ │ │
строительства), подлежащих государственной └─┘ └─┘
регистрации в соответствии с законодательством Имею Не имею
Российской Федерации и расположенных на земельных
участках, предназначенных для индивидуального
жилищного строительства, ведения личного подсобного
хозяйства, садовых и дачных земельных участках,
суммарная площадь которых в расчете на одного члена
1
семьи превышает 30 квадратных метров.
1
6. Наличие в собственности членов семьи более двух ┌─┐ ┌─┐
объектов недвижимого имущества, предназначенных │ │ │ │
для размещения транспортных средств (гараж, └─┘ └─┘
машино-место), подлежащих государственной Имею Не имею
регистрации в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
1
7. Наличие в собственности членов семьи двух ┌─┐ ┌─┐
земельных участков, подлежащих государственной │ │ │ │
регистрации в соответствии с законодательством └─┘ └─┘
Российской Федерации, общая площадь которых Имею Не имею
превышает 0,2 гектара.
1 ┌─┐ ┌─┐
8. Наличие в собственности членов семьи более двух │ │ │ │
земельных участков, подлежащих государственной └─┘ └─┘
регистрации в соответствии с законодательством Имею Не имею
Российской Федерации.
1
9. Наличие в собственности членов семьи ┌─┐ ┌─┐
транспортного средства (за исключением легковых │ │ │ │
автомобилей, автомобиля, имеющего более 5 мест └─┘ └─┘
для сидения и полученного (приобретенного) Имею Не имею
многодетной семьей с 4 и более детьми), судна,
подлежащего государственной регистрации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, воздушного судна, подлежащего
государственной регистрации в соответствии
с законодательством Российской Федерации,
самоходного транспортного средства и других видов
техники, прицепов к ним, подлежащих регистрации
в органах государственного надзора за техническим
состоянием самоходных машин и других видов техники
в Российской Федерации.
1
10. Наличие в собственности членов семьи двух легковых ┌─┐ ┌─┐
автомобилей, срок эксплуатации одного из которых │ │ │ │
не превышает трех лет (за исключением легкового └─┘ └─┘
автомобиля, специально оборудованного для Имею Не имею
использования инвалидом, в том числе полученного
(приобретенного) через органы социальной защиты
населения, легкового автомобиля, имеющего более
5 мест для сидения и полученного (приобретенного)
многодетной семьей с 4 и более детьми).
1
11. Наличие в собственности членов семьи более двух ┌─┐ ┌─┐
легковых автомобилей (за исключением легкового │ │ │ │
автомобиля, специально оборудованного для └─┘ └─┘
использования инвалидом, в том числе полученного Имею Не имею
(приобретенного) через органы социальной защиты
населения, легкового автомобиля, имеющего более 5
мест для сидения и полученного (приобретенного)
многодетной семьей с 4 и более детьми).
1
12. Наличие у членов семьи денежных средств в размере ┌─┐ ┌─┐
более 1 миллиона рублей (в том числе в иностранной │ │ │ │
5 └─┘ └─┘
валюте) во вкладах и (или) на счетах в банках . Имею Не имею
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата "___" ______ 20__ г.
Подпись _____________ ______________________________
(расшифровка подписи)
--------------------------------
1
В состав семьи включаются ребенок, в отношении которого обращаются за
предоставлением государственной услуги, состоящие в браке родители
(усыновители), в том числе раздельно проживающие родители (усыновители), и
проживающие совместно с ними или с одним из них их несовершеннолетние дети
либо одинокий родитель (усыновитель) и проживающие совместно с ним
несовершеннолетние дети.
2
Расчет площади жилых помещений на одного члена семьи производится путем
деления суммарной площади жилых помещений, находящихся в собственности
членов семьи, на количество членов семьи. В расчете площади жилых помещений
не учитывается площадь жилого помещения, занимаемая больным членом семьи,
страдающим тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное
проживание с ним в соответствии с законодательством невозможно, а в
количестве членов семьи не учитываются такой член семьи, а также граждане,
не включенные в состав семьи и проживающие в жилых помещениях, учитываемых
при оценке уровня имущественной обеспеченности. При этом неучитываемая
площадь жилого помещения, занимаемая больным членом семьи, страдающим
тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание
с ним в соответствии с законодательством невозможно, составляет площадь
отдельного изолированного жилого помещения в квартире, занимаемого таким
членом семьи, а в иных случаях - в размере 18 квадратных метров.
3
К тяжелым формам хронических заболеваний, при которых невозможно
совместное проживание граждан в одной квартире, по перечню, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июня 2006 г. N 378
"Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых
невозможно совместное проживание граждан в одной квартире", относятся:
активные формы туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза,
злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными выделениями,
хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или
часто обостряющимися болезненными проявлениями, эпилепсия с частыми
припадками, гангрена конечностей, гангрена и некроз легкого, абсцесс
легкого, пиодермия гангренозная, множественные поражения кожи с обильным
отделяемым, кишечный свищ, уретральный свищ.
4
Расчет площади жилых помещений на одного члена семьи производится путем
деления суммарной площади жилого помещения, находящегося в собственности
|
