ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия по беременности и родам
отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности,
отпуска по беременности и родам
Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая по адресу:
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
тел.:
_______________________
(документ, удостоверяющий
_______________________
личность)
|
Дата рождения
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Прошу назначить мне пособие по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам.
Для назначения пособие по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам, представляю следующие документы:
№
п/п
|
Наименование документов
|
Отметка о представлении подлинника или копии
|
Кол-во
экзем-пляров
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
Оборотная сторона заявления
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Сведения о законном представителе (доверенном лице):
(фамилия, имя, отчество полностью)
Почтовый адрес места жительства (пребывания):
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
тел.:
_______________________
(документ, удостоверяющий
_______________________
личность)
|
Дата рождения
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
________________________, выдан
(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Прошу перечислить причитающееся мне пособие по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам на лицевой счет: , открытый в
(номер лицевого счета) (наименование кредитной организации)
, БИК , ИНН , КПП
в почтовое отделение:
(номер почтового отделения)
Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю. Предупрежден (а) об удержании выплаченных сумм пособия в случае, если выплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия, исчисление его размера).
Подписывая заявление, даю согласие на обработку моих персональных данных, для назначения единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.
«____»_____________20___ г. ______________________
(подпись заявителя)
Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности и родам
В
(наименование территориального
структурного подразделения Министерства)
от
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (его) по адресу:
паспорт или иной документ удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
серия _____________№
выдан
« » г.
Согласие на обработку персональных данных заявителя
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Министерством социальной защиты населения Московской области своих персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления государственной услуги по назначению пособия по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам.
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное положение, состав семьи.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации персонального дела заявителя, в соответствии с действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Отзыв не будет иметь обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.
5. В подтверждение вышеизложенного, нижеподписавшийся заявитель подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
__________________(_______________________) «____» ________________ 20___ г.
(подпись ) (расшифровка подписи)
Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности и родам
(наименование территориального структурного подразделения Министерства)
Расписка
о приеме документов для предоставления территориальным структурным подразделением Министерства социальной защиты населения Московской области государственной услуги по назначению пособия по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающей по адресу:
(адрес проживания заявителя)
представлены следующие документы для назначения пособия по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам
№ п/п
|
Наименование документов
|
Отметка о представлении подлинника или копии
|
Количество
экземпляров
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
Принял
________________________________________________________________________________________
(должность специалиста, Ф.И.О., контактный телефон)
«____»___________20___ г. Подпись
Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности и родам
Решение о назначении пособия по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам
«____»___________ 20__ г. № __________
Дело №___________
В
(наименование территориального структурного подразделения Министерства)
рассмотрено заявление и документы, представленные гр.
(фамилия, имя, отчество, место проживания)
На основании Федерального закона от 19.05.1995 № 81–ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» и приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 № 1012н «Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей» решено:
назначить
гр.
(фамилия, инициалы)
пособие по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам
в размере _____________ руб.
Руководитель_____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 7
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности и родам
Решение об отказе в назначении пособия по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам
«____»___________ 20___ г. № __________
Дело №___________
В
(наименование территориального структурного подразделения Министерства)
рассмотрено заявление и документы, представленные гр.
(фамилия, имя, отчество, место проживания)
На основании Федерального закона от 19.05.1995 № 81–ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» и приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 № 1012н «Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей» решено:
отказать
гр. _________________________ в назначении пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам
по следующим причинам:
(причины, послужившие основанием для принятия решения)
Руководитель_____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 8
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности и родам
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя, домашний адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ(*)
о назначении пособия по беременности и родам
отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности,
отпуска по беременности и родам
Уважаемый (ая) ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сообщаем, что Вам с «___» ____________ 201_ г. в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» назначено ежемесячное пособие по беременности и родам в размере _________ рублей.
Денежные средства будут перечисляться в ________________________________________________
(указывается способ перечисления, выбранный получателем государственной услуги)
Руководитель _____________________________ (подпись)
Исполнитель
Тел. _________
(*) - на бланке ТСП Министерства с
угловым штампом
Приложение № 9
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности и родам
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя, домашний адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ(*)
об отказе в назначении пособия по беременности и родам
отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности,
отпуска по беременности и родам
Уважаемый (ая) ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Рассмотрев представленные Вами документы для назначения пособия по беременности и родам отдельным категориям женщин, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам как ___________________________________________________________________________,
(указывается категория гражданина)
сообщаем, что Вам отказано в предоставлении данной выплаты в связи с тем, что
____________________________________________________________________________________ (указывается основание отказа в предоставлении государственной услуги)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Руководитель _____________________________ (подпись)
Исполнитель
Тел. __________
Приложение № 10
к Административному регламенту
предоставления Министерством социальной
защиты населения Московской области
государственной услуги по назначению
пособия по беременности и родам отдельным
категориям женщин, уволенным в период
беременности, отпуска по беременности
и родам к Административному регламенту
ЖУРНАЛ
учета заявлений на предоставление государственной услуги по назначению единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
№
п /п
|
Дата приема заявления и документов
|
Сведения о заявителе
|
Дата и номер решения о предоставлении либо об отказе в предоставлении государственной услуги
|
Ф.И.О.,
дата рождения
|
Адрес места жительства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
